消渴案(刘渡舟)

赵某某,女,28岁,北京人。1992年2月19日初诊。

口喝多饮,旋饮旋消,饮一溲一,小便色清。每日饮量在3壶(1壶约2000ml)以上,夜间亦饮1壶,以致夜不能寐,精神委顿。病已二载,多方治疗罔效。西医诊断为尿崩症。伴有纳差、消瘦、心中烦热、手足心热、面赤而热。脉弦细而数,舌质红,苔白微腻。此中医所谓消渴证者也。始辨证为阳明胃热、气津两伤,投白虎加人参汤,饮、溲如故;继而辨证为肾气虚衰、气化无权,投八味地黄丸,未效。细思此证虽口渴多饮,饮水能消,烦热面赤,舌红脉数,法当有热,然热则消谷,今患者反纳谷减退,此非单纯热证所可解释者。小便色清,舌苔白腻,是寒气之现象。寒热错杂而消渴者,当用乌梅丸治之:

乌梅15克、党参12克、当归12克、黄连6克、黄柏6克、川椒10克、干姜10克、细辛5克、桂枝10克、附子10克、炒枣仁15克。以苦酒一大盅,兑适量水煎药。7剂。每日1剂。

1992年2月26日再诊:服药7剂,口渴大减,尿量相应减少,睡眠亦随之转安。效不更方,续进7剂。

此后复诊,仍以本方加减出入,共服药40余剂,病情完全控制。

评析尿崩症为现代医学病名,以口渴多饮、尿量特多为临床特征,故属于中医消渴的范围。本案中医诊断并不困难,其难处在于辨证。初以口渴多饮为辨证重心,因兼见心中烦热、面赤而热、手足心热、舌红脉数,辨为阳明胃热、气阴两伤之证,但投以白虎加人参汤不效。后以尿量特多为辨证重心,因其饮一溲一、小便清长,辨为下焦肾阳虚衰、气化无权所致,改投《金匮》肾气丸,仍不效。前者从实热论治,后者从虚寒论治,均未能取效,看来本案病情并不单纯。

按口渴之因,叶天士说:“渴者里热也,津液为热所耗,故令渴也。”但热证口渴饮水,其小便必然不多,今小便反多,而且清长,可知此非单纯里热所致。而且,胃中有热,应当消谷,今反纳食减退,亦知也非单纯胃热之故。再说,本案小便量多,饮一溲一,且尿色清长,又见舌苔白腻,此又为里寒之征。由此看来,本案辨证应当属寒热错杂、上热下寒之证。《伤寒论》云:“厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,……。”故本案渴饮与厥阴病之消渴同理,遂改用乌梅丸主治,并以此方出入加减,服药40余剂,果愈。

本案治疗经过,虽然有曲折之处,但取法用方,皆不离仲景之说。刘氏熟谙仲景学说,并活学活用,其学验之丰,已见一斑。

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本文摘自《名老中医经验集·博古通今的经方大家刘渡舟》。付延龄 整理
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