水肿是人体水液代谢障碍,多余水液潴留于体内,并以四肢、头面、腹背甚至全身皮肤浮肿为主要临床特征的一类病证。本病多见于西医称的急、慢性肾小球肾炎,肾功能不全,充血性心力衰竭,内分泌失调等病。
水肿与水证的关系:水肿属于水证的一种,乃停留之水外泛于肌肤、形于体表所致。停留之水在于身体内部而未形于外表者,是水证而不是水肿。水肿与水证的病因病机大体一致。
人体水液的运行有赖于脏腑的气化,其中以肺气的通调、脾气的转输运布、肾气的蒸腾和开阖、膀胱的藏泻、三焦的疏利等关系最为密切。刘氏说,水为至阴,其本在肾;水化于气,其标在肺;水畏于土,其制在脾。然心脏为人体君火,与肾中命火相通,能与命火一起镇伏阴水;而心主血脉,血脉流通有助于水液代谢,故心脏在人体水液运行中亦起到重要的作用。临床上由心脏疾病引起的水肿比较常见,治心是治疗水肿的重要途径之一。总之,诸脏腑气化正常,则水液在人体升、降、浮、沉,出入有常,则无水肿出现。若脏腑气化失常,则水液在人体潴留,其外泛于肌肤者即形成水肿。
水肿病邪实而正不虚者有三种治法,即发汗、利尿和通下,也就是《内经》所说的“开鬼门、洁净腑,去菀陈莝”。正气虚者,要用攻补兼施的原则,既补其正,且去其水。腰以下肿,当利小便;腰以上肿,当发其汗。因为腰以上肿,多因风寒湿邪侵于肌表,闭郁肺气,水液停留而成,故治宜宣通肺气,开发毛窍,使在外之水以汗液的形式排出。腰以下肿有虚有实,虚者多因脾肾阳气不足,不能运布化气行水所致。实者多因三焦失于疏利,水液停留于下,故当利小便或通腑泻水。刘氏强调指出,治本证,必须使水有出路,水液平常的出路是尿路和毛窍,故发汗和利小便是治疗水肿的两大法门。
刘氏在临床上常按如下几种类型辨治水肿病:
一、风水
此证由外感风邪所致,风邪袭表,肺气失宣,通调失职,水气不行,外泛于肺之合,故见浮肿。临床特征为浮肿以身半以上为甚,汗出恶风,口不渴,身无大热,脉浮,舌苔白。其虚者,脉浮软而身重,恶风寒比较突出,治之用《金匮》防己黄芪汤疏风益卫、健脾利水。其实者,脉浮数有力,身体疼痛,舌红,或兼咳喘,治之用越婢汤或越婢加术汤疏风清热,宣肺利水。
二、皮水
皮水是由于脾虚不能运化水湿,水液停留,外泛于肌肤所致。因为病是起于内而不是受邪于外,故无恶风、汗出、身体疼痛等症,此为与风水的鉴别点。其临床特征为头面四肢浮肿,下肢水肿明显,按之没指,身体倦怠,少气乏力。身半以上肿明显或脉浮者,其病势偏向于表,仍用越婢加术汤;身半以下肿明显,脉沉缓者,病势偏向于里,可用防己茯苓汤(防己、黄芪、桂枝、茯苓、甘草)治之。
以上二证的治疗主用发散,属于“开鬼门”方法。目前临床上,有些医生只知利水,而对此一古法多有忽略,这是令人遗憾的。
三、三焦或膀胱气化不利
此种类型的临床特征是水肿而见一派邪实之症,如口渴、烦躁、喘息、腹满、尿少、舌红、脉数或沉滑等,为膀胱与三焦气化不利所致,治之用《伤寒论》五苓散化气利水。五苓散既能化膀胱之气,也能疏利三焦,可以作为一般水肿的通用治法。如果脉沉有力,小便不利,大便燥结者,相当于古人所说的里证阳水,可用《伤寒论》牡蛎泽泻散(牡蛎、泽泻、栝蒌根、蜀漆、葶苈、商陆根、海藻)清热逐水,或用疏凿饮子(椒目、赤小豆、槟榔、商陆、木通、羌活、秦艽、大腹皮、茯苓皮、泽泻)外散内利。如果患者形气稍差,或年老体弱,则用茯苓导水汤(泽泻、茯苓、桑白皮、木香、砂仁、陈皮、白术、苏叶、大腹皮、麦冬、槟榔)较好。此一证的治疗主用疏利。
四、脾肾虚弱气化失司
如果其人大便溏薄、畏寒气怯、肢冷不温、舌淡不渴、脉沉而软,用补中益气汤或实脾饮(白术、茯苓、木香、木瓜、附子、槟榔、草果、干姜、炙甘草)。如果脉沉、面色黧黑、小便不利、心悸、头眩、其背恶寒,可用真武汤治之。如果尺脉沉迟或细小、小便不利、或夜尿相对较多、腰酸脚弱,用金匮肾气丸或济生肾气丸治疗。此一证的治疗主用补益,但由于毕竟为水肿之证,故虽为脏腑功能虚弱所致,也属虚实夹杂,在补益的同时,仍然应当利水以治其标。
刘氏的临证经验认为,对临床上常见的水肿大证邪盛正虚的病情,用补药水气不去,用攻逐正气不支,攻补两难者,用自制“白玉消胀汤”(方药组成:茯苓、玉米须、白茅根、抽葫芦、冬瓜皮、大腹皮、益母草、车前草、土元、茜草、川楝子、延胡、紫菀、枳壳)效果颇佳。
再有一种水肿,水气内停与阴虚同时并见,临床表现兼有出血、五心烦热、舌红少苔、脉细而数等,治之宜育阴清热与利水同用,可从《伤寒论》猪苓汤取法。如果为肝硬化腹水水肿者,用自制柴胡鳖甲汤化裁(方用鳖甲、牡蛎、玉竹、生地黄、麦门冬、沙参、白芍滋阴养血柔肝,用土元、茜草活血通络,配合鳖甲、牡蛎软坚,少用柴胡疏肝理气,并引诸药入于肝),有良好疗效。