方论选萃
宋·严用和水肿为病,皆由真阳怯少,劳伤脾胃,脾胃既寒,积寒化水。盖脾者土也,肾者水也,肾能摄水,脾能舍水,肾水不流,脾舍湮塞,是以上为喘呼咳嗽,下为足膝肤肿,面浮腹胀,小便不利,外肾或肿,甚则肌肉崩溃,足胫流水,多致不救……治疗之法,先实脾土,脾实则能舍水,土得其政,面色纯黄,江河流通,肾水引矣,肿满自消……
元·朱丹溪若遍身肿,烦渴,小便赤涩,大便闭,此属阳水,先以五皮散,或四磨饮,添磨生枳壳……若遍身肿,不烦渴,大便溏,小便少,不涩赤,此属阴水,宜实脾饮,或木香流气饮。(《丹溪心法》)
清·喻嘉言按:治水以实土为先务,不但阴水为然。方下所云治阴水发肿,用此先实脾土,然则其后将用何药邪?俨然阴水当补,阳水当泻之念,横于胸中,故其言有不达耳。夫阴水者,少阴肾中之真阳衰微,北方之水,不能蛰封收藏,而泛溢无制耳。倘肾气不温,则真阳有灭顶之凶矣。实土以堤水,宁不为第二义乎?方中不用桂,而用厚朴、槟榔,尚有可议耳。
清·汪讱庵此足太阴药也。脾虚故以白术、苓、草补之;脾寒故以姜、附、草蔻温之;脾湿故以大腹、茯苓利之;脾满故以木香、厚朴导之。然土之不足,由于木之有余,木瓜酸温,能于土中泻木,兼能行水,与木香同为平肝之品,使木不克土而肝和,则土能制水而脾实矣!经曰:“湿胜则地泥,泻水正所以实土也。”
近代验证
张某某,男,31岁。
因纳呆,厌油,目黄,尿黄1院。西医诊断为病毒性肝炎(瘀胆型),经用肝太乐、肌苷、静推高渗葡萄糖、静滴能量合剂、复方氨基酸,输血,口服强的松、消炎利胆片及中药茵陈蒿汤加味,治疗50余日,病情日趋恶化,黄疸指数高达99单位,血清总胆红素342umol/L,1分钟胆红素129umol/L,谷丙转氨酶2967.3nmol·s-1,患者骨瘦如柴,周身瘫软,卧床不起,目黄,面及周身肤色晦暗,全身瘙痒,下肢欠温,语声低微,牙龈渗血淡红,口淡不渴,水米少进,强食则脘腹痞满,时或呕恶,有胁下隐痛绵绵,大便数日1行,质稀色灰白,小便清长。舌体胖,质暗淡,苔白滑,脉沉细迟弱。证属阴黄。病为寒湿内阻所致,治拟温化寒湿,健脾和胃,少佐活血化瘀之品。用实脾饮加减。
处方:黄芪30克、附片、白术各10克、茯苓15克、五味子6克、木瓜15克、萆薢12克、桂枝8克、山楂11克、厚朴6克、白花蛇舌草、败酱草各30克、赤芍、炙甘草各10克
二诊:药进3剂,面色转华,精神稍佳,瘙痒及牙龈出血皆止,纳谷转香,大便成形。继服11剂,黄疸退净。守方调治1月,病愈出院。
按语
肾为胃关,关门不利则聚水而成肿,或脾不能散精归肺,肺不能四布水精,三焦决渎之道不利,亦水积而成肿。故水肿一证,以肾为本,肺为标,脾为制,三焦为道路也。严式此方,治阴水肢体浮肿法也。盖肾为胃关,从阳则开,从阴则关,肾中无火,关门但阖不开,故聚水而成肿也。实脾饮方,乃附子理中加味者也。水为阴邪,非温不化,附子、干姜辛温大热,温煦脾肾阳气,以治其本;白术、茯苓、甘草、崇土制水;厚朴、草果温脾化湿,助中土四布水精之用耳。大腹、木香行气以化湿。有主有从,知标与本,故治阴水水肿,用多且广矣。