本虚肺脾肾审度轻重缓急，标实痰水瘀斟酌主次先后

周氏认为肺心病属中医咳嗽、喘息、痰饮、水肿等范畴。其基本病机仍是本虚标实。本虚以肺、脾、肾气虚为主，标实以痰盛、水泛、血瘀为主。不同阶段，由于本虚标实侧重不同，临床证型也不尽相同。常见的有急性发作时的痰热壅肺型，稳定缓解期的肺肾气衰型，以及心肺功能衰竭时的瘀血阻络型，水气凌心型和终末期的阳气亡脱型等等。可见肺心病的证候表现也是错综复杂、变化多端的。周氏治疗本病，同样注重从整体着眼，辨证求本，善于在疾病发展的不同阶段，针对各时期的基本病机和证候特点，采取不同的治疗措施。见解独到，颇具特色。下面从四个方面，探讨其临证思路和治病原则。

周氏认为，急性发作期一般指痰热壅肺型。多由感受外邪，而使痰湿化热，痰热壅肺所致，也即西医所谓“感染”。可见“痰浊化热”是感染的重要标志，也是肺心病急性发作的诱因。他指出：感染常是肺心病急性发作的诱因。心肺功能不全，多由感染激发或加重。因此，感染、肺功能不全和心功能不全是肺心病急性发作期的三大基本矛盾，其中尤以感染为主要。按急则治标的原则，此时当以清热解毒，控制肺部感染为主。如果肺部感染能够有效控制，则心肺功能也能随之好转。说明控制感染是急性发作期的治疗关键。控制感染的有效措施，应在中医辨证论治的基础上，以排痰为主，痰出不利，感染难以控制。因此，使痰排出通畅是控制感染的重要环节。当然，排痰、止咳、平喘之法，不论急慢性肺心病，都是必然要用的治疗原则，但是也要根据病情的寒热、虚实、轻重、缓急、主次、先后等化裁，才能用药得当。

根据周氏的经验，排痰之法应在辨证的基础上，较大剂量应用千金苇茎汤，对痰液的排出大有助益。痰多不易排出，可应用大队利肺、化痰、平喘之品，如半夏、杏仁、桑皮、紫菀、冬花、白前等，以利痰液通畅排出。若痰少而粘稠，咯出不易，亦可酌加甘寒苦润，润燥化痰之品，如沙参、麦门冬、知母等，可使痰液增加，由稠变稀，容易咳出。也可用单味药竹沥水20〜30ml，日2次；猴枣散0.6g，日2〜3次，对喉中痰涎壅盛者良效。另外，清热解毒之法，亦是控制感染所必用。西医抗生素仍以青链霉素为首选；而中药则多用银花、连翘、蒲公英、鱼腥草、大青叶、败酱草、黄芩等，它们具有较强的抑菌和抗病毒作用，可根据病情选用。须知，肺心病属本虚标实，因而即使在急性发作期以泻实治标为主时，也不要忽视治本的原则。应在清热解毒的基础上，辅以培补脾肾之品，如太子参、黄芪、五味子、淫羊藿等。同时，因肺心病急性发作，必然具有严重的血脉瘀滞证候，因此也要辅以活血通脉之品，以促进血液循环，如当归、丹参、地龙、郁金、赤芍等。根据以上临证思路和遣方用药原则，周氏制定了急性发作期常用基本处方如下。基本处方：

周氏认为肺心病缓解期，多表现为肺肾气衰型，以肺、脾、肾三脏气虚为主。表现为咳喘、咯痰、气短乏力，动则加重，呼吸困难，唇绀舌暗等肺气肿或累及心脏之证候。中医有“肺不伤不咳，脾不伤不久咳，肾不伤咳而不喘”之说。说明此期的呼吸困难，属肺虚不降，肾虚不纳之虚喘。根据“缓则治本”的原则，应着重培本补虚，补肾纳气。周氏通常是在益肺、健脾、温肾的基础上，辅以祛痰止咳、利气平喘、养心通脉之品。常用的培本补虚之品如党参、黄芪、补骨脂、五味子、淫羊藿等。必要时，党参可改为红参9g，或红参粉1.5g，冲服，日2次。实验证明，人参对心绞痛、心肌梗塞、心力衰竭、休克以及慢性呼吸道疾病等伴有组织缺氧的病变均具有较好疗效，起到改善肺心病低氧血症的良好作用。如果病势缠绵，上盛下虚，肺肾出纳失常，则要加重补肾纳气，上病下治之品如肉桂、沉香等。也可以加蛤蚧、冬虫夏草等，对改善呼吸功能很有好处。具体用法蛤蚧粉4g冲服，或紫河车9g冲服。有时也用红参6g，蛤蚧1对去头，冬虫夏草9g，五味子9g，水煎服，每日1剂。症情好转后，改为粉剂。在病变发展过程中，都不免要累及心脏，导致血运障碍，因此也要辅以养心通脉之品，如当归、丹参、地龙等。这又是治疗肺心病必须坚持心肺、气血并重的原则。基本处方：

如前所述，肺心病的发生，由肺及心，都不免要累及心脏，导致血运障碍。因此，治疗各型肺心病，都要根据病情辅以养心通脉之品。尤其是瘀血阻络型，更应以活血化瘀为首要治疗措施。因为肺心病在这一阶段，多表现为心肺功能衰竭，无力推运血脉运行，必然呈现严重的血脉瘀滞证候。患者出现口唇紫绀，颜面皮肤青紫，尤以指端为甚。伴心悸、喘促、脉结代、舌紫暗，甚至胁下癥积。或血瘀络损而咯血，或血瘀水停而面肿。周氏指出：“本型是因虚致瘀，是由心肺气虚，无力推运，心血失统，血行瘀滞，痰瘀阻碍肺气，又瘀滞心脉所致。故治疗上宜攻补兼施，标本兼顾，而以活血化瘀为主。”所以他在具体用药时，常在培元补虚，益气统血的基础上，复以大队活血化瘀之品，如当归、丹参、赤芍、郁金、红花、虎杖、莪术等，轻重药并用，以促进微循环，推动血液运行，消除血脉瘀滞。如此，活血化瘀与培元益气同用，标本兼顾，相得益彰。如果血瘀水停，浮肿腹水，再辅以茯苓、泽泻、车前子、白茅根、大腹皮等以利水消胀。如果胁下癥积，肝脾肿大，周氏则在活血化瘀的基础上，复加鳖甲、牡蛎以软坚消癥。基本处方：

水煎服。

周氏认为，肺心病到了后期阶段，不仅由肺及心，表现气虚血瘀的证候特点。而且，严重时亦累及脾肾，引起心、肺、脾、肾四脏之气亏损，此属水气凌心型。其发病机理，一为阳虚不温，蒸化失司，水饮内停，上凌心肺而致喘急、咳逆，不得平卧，心悸、心慌，面目浮肿；一为气虚不运，血脉瘀滞，“血不利则为水”，水饮泛溢肌肤，潴留体腔，而成面浮、肢肿、尿少、腹水诸症。这表现出血与水互病、转化的病理特点。故本证除了水饮内停，上凌心肺所致一系列症状与体征外，尚表现血脉瘀滞所致胁下癥积的证候表现。因此对本病的治疗，重在健脾补肾，温阳利水，同时也要辅以祛瘀利水之法。这就是《内经》“去菀陈莝”的治疗原则。周氏在遣方用药方面，一般常以真武汤、肾气丸、五苓散加减施治。常以党参、黄芪、白术等健脾益气以消肿，以桂、附温阳利水。伍以大队活血祛瘀之品如泽兰、丹参、益母草、莪术等，达到祛瘀利水，化瘀消癥之目的。用鳖甲软坚消癥，回缩肿大之肝脾。用茯苓、泽泻、车前子、白茅根、椒目等渗利水道，蠲除水邪。椒目除利水外，尚有平喘之功，与半夏、杏仁、白芥子、葶苈子同用，祛痰平喘之效益彰。亦常用大腹皮一味，以行气利水。周氏治疗本证，亦体现标本兼顾、整体调节、综合运用的原则。基本处方：

水煎服。

周氏认为，肺心病到了终末期，由于肺气虚耗，肾虚不纳，气虚阳脱，由喘致脱。病情陷于危重，濒临死亡，此时证见气短急促，呼吸微弱，时停时续，喉中痰声如鼾，汗出肢冷，神志由烦躁不安转为淡漠，甚至昏迷不醒，面色暗晦，唇甲青紫，舌淡紫或舌红少津，少尿，脉微细欲绝。

此时的治疗，当急用生脉散合四逆汤加减，以补肺纳肾，益气敛阴，回阳固脱。经验证明，生脉散有益气、敛阴、固脱的功效，实验证明，生脉散还有强心升压作用。四逆汤中附子、肉桂、干姜温阳补肾，回阳救逆，有改善周围循环的作用。周氏也常加黄芪，健脾益气；山萸肉酸敛固脱。若烦热、汗出粘手、口干舌红，可将人参改为西洋参，去附子、干姜、肉桂，或附子减量加沙参15g。神迷不清可加丹参15g，炙远志9g，石菖蒲9g。呼吸气短乏力，加蛤蚧1对，或蛤蚧4g、冲服。若烦躁、足冷、阴火冲逆，真阳暴脱者，另服黑锡丹3〜4g，日服2次。基本处方：

水煎服。