次第三法宣清润，能识夹杂方应机

咳嗽有外感与内伤之分，而治疗尤当以前者为急务。因外感不治，延久必致内伤，内伤复外感，又会加重病情，故医者决不能轻视之。余治外感咳嗽每注意三个环节：曰宣，曰清，曰润。兹略述之：

一、宣

宣即宣发、宣通、宣散之意。肺位最高，司呼吸，主一身之气；又肺主宣发，外合皮毛。风邪外袭，首先犯肺，导致肺气不宣，郁而不利，而为咳嗽、咯痰不爽、胸闷、恶风寒、发热、鼻塞流涕等症。治当宣肺，其理有二：一是运用轻苦微辛的药物以宣通肺气，而复肃降功能；二是采用具有疏解作用的药物以祛风发汗，宣通肌表之气。宣肺的药物，余最常用杏仁、桔梗、前胡三味。杏仁苦泄宣滞，降气止咳，桔梗开提肺气、祛痰，前胡既能下气消痰，又能解散风热，三药合用，与理恰合。若见风寒加苏叶、荆芥；风热加银、翘、桑、菊；暑风加苡仁、佩兰、荷叶、青蒿。凡取宣法，用药当灵动轻清，最忌沉寒苦降或酸敛。陆定圃《冷庐医话》说：“用药最忌夹杂，一方中有一二味即难见功。……陈姓病温，壮热无汗，七日不食，口渴、胸痞、咳嗽、头痛、脉数右甚于左，杭医定方用连翘、瓜蒌皮、牛蒡子、冬桑叶、苦杏仁、黑山栀、象贝、竹叶、芦根，药皆中病，惜多羚羊角、枳壳二味，服1剂，病不减，胸口闷，热转甚。求余诊治。余为去羚羊角、枳壳，加淡豆豉、薄荷，服1剂，汗出遍体，即身凉能食。”陆氏确有慧眼也。

宣法并不拘泥于咳嗽初起，即使病程多日，只要症见咳嗽不爽，胸闷，咽部红或肿，鼻窍不利者，亦应侧重于宣。并观其里热程度之轻重，于宣肺中酌进微苦清泄，如黑山栀、淡芩等，也有肺津耗伤而见上述症状者，宜于润肺方中佐入微辛宣肺，如大力子、桔梗等。如兼见舌苔黄白较厚的，用百部开肺最佳，前人有宣肺不任麻黄，可以百部代之。

二、清

清即清热化痰理肺之意。外邪不解，入里化热，炼液为痰，痰热内蕴，可见咳而易汗，或寐汗甚多，颇似盗汗；痰咯稠粘或黄浓，脉滑右手较甚，舌苔黄。由于气热内蒸，迫津外出，故汗出。若判为表虚自汗或阴虚盗汗皆误。徒以玉屏风散固表益气，反致邪锢难去；当归六黄汤大苦大寒，投之则药过病所。另外，汗多者宣肺药亦当慎用，防耗散肺气肺阴。余临证每选苇茎汤去桃仁，加南沙参、知母、贝母、黄芩，用之平稳有效。苇茎汤原治肺痈，方中芦根甘寒，善清肺胃之热。张锡纯氏说：“其性凉，能清肺热，中空能理肺气，而又味甘多液，更善清养肺阴。”冬瓜子甘寒清热滑痰，苡仁上清肺热，下理脾湿，正是清肺家痰热之妙方。知母配贝母，名二母散，原治肺痨有热，取知母滋肾清肺，贝母化痰泻肺，但这里是取知母清肺胃之气热。南沙参润肺而化痰热，黄芩善清上焦，为余所喜用。气热甚、口渴，加天花粉；咳逆甚、胸闷，加枇杷叶、桑皮。

三、润

肺为娇脏，喜清润，凡邪去大半，而咳嗽不止者或体虚久咳者，宜采用性质和润之品。若肺津耗伤，内热干咳，口干少食，便艰，舌光者，宜甘凉濡润，如叶氏养胃汤，甚则喻氏清燥救肺汤。还有一种久咳，痰吐色白不多，胸闷气逆而舌苔黄白，扪之难去，质地稍糙者，多为肺失清润，气逆不下，余痰滞留气道之故。此时甘凉则助痰，温燥则助热，当以温润下气法，如百部、紫菀、款冬花、炙苏子、杏仁、枳壳、二陈汤等。《本草正义》谓紫菀“柔润有余，虽曰苦辛而温，非燥烈可比，专能开泄肺郁，定喘降逆，宣通窒滞”，款冬花常与紫菀为伍，蜜炙之后更为柔润；百部润而止咳，苏子润而下气，《本经逢原》说：“诸香皆燥，惟苏子独润……性能下气，故胸膈不利者宜之……为除喘定嗽，消痰顺气的良剂。”

对于一般外感咳嗽来说，治疗时掌握上述三个环节并不困难。但临证如遇脏气偏盛偏衰之人，其外感咳嗽每夹杂内伤病机，应当加以识别。

一、夹气火

凡素质阴虚讦旺，或情志久郁化火者，其咳嗽多兼气火为患。证见呛咳痰少，胸闷气逆，咽喉不利，咳而面红，或心中嘈杂，甚或咯血鲜红，脉多弦劲。气火源于肝，其病理特性为善升逆、善劫阴动血。气火犯肺，清肃之令不行，胸中清旷之区遂为混溷，故胸闷气逆，咽喉不利；气火灼伤营络，故咯血鲜红；咳而面红，嘈杂，脉弦劲，乃为气火拂动之象。其治法可分二类：一是泄火宁肺，如舌红苔黄，脉弦劲者，重用苦寒清火，药如川连、知母、黑栀、丹皮，胸胁账痛加沉香、枳壳。黄连虽长于疗中焦湿热，然亦能平脏器之实火，《韩氏医通》说：“火分之病，黄连为主。”肝经之气火鸱张者，非黄连之苦不能泄降，配知母寒润，燥性亦减，余经常使用，未见黄连有苦燥之弊。且知母性沉降，治夜咳、剧咳甚佳。二是润肺平肝，肺津灼伤，肝经气火不靖，伴见头痛、寐则惊惕、口干、苔薄白或舌红少苔者，当选用黛蛤散、旋覆花、杏仁、瓜蒌、枳壳、桑皮、白蒺藜及南沙参、川石斛、石决明、丹皮等。气火咳嗽，用药避免升提辛香之药，桔梗尤忌。

二、夹痰饮

素有痰饮之人复感风寒，除风寒表证外，每多伴胸脘作闷，痰多而稀，苔白滑等证，可于温宣方中加二陈汤、川朴。痰饮之体虽火郁在内，其舌苔未必黄燥。口干也不甚明显，正如《湿热病篇》所谓“痰饮之体，虽热势鸱张，而苔仍厚滑。”当细审其脉，或弦细有力，或浮盛而滑。其次，痰吐虽多，质稠而咯之不爽，不若寒饮之清稀如水、如唾，沃之即出。痰饮之体外感，最易缠绵难愈，善后之治又当兼顾健脾燥湿，如香砂六君之类每可应用。

三、夹肾虚

肾气素亏之质，偶一不慎，寒邪直中虚处，则邪机深伏不易外达，可见畏寒发热，渴喜热饮，咳嗽音哑，咽痛，面色淡红，腰痛如折，苔白厚腻，脉沉紧等。可投麻附细辛汤，从太阳少阴两经治。待阳气一振，内伏之邪托而外达，得微汗而肌表渐松，肺气亦可宣畅。若素体肾精亏损，虚阳易浮者，复受外邪干扰，常可见：不发热而脉数，但按之无力；心中懊憹或胸内躁热；头晕耳鸣，夜寐多梦或失寐；咳而晚汗；腹有动气筑筑；腰酸；舌尖部虽红，而根苔黄白。临证见此等证，虽伴肺卫症状，也不宜用荆、防、桔梗、前胡等辛散宣肺药，用之反使虚阳不靖，心中烦扰不安。治疗可用桂枝加龙骨牡蛎汤加玄精石、石决明、丹皮、茯神。玄精石一味，不特滋阴降火，更有纳气之功。待冲逆平，虚阳靖，咳嗽气逆自然复。若上述诸证兼见小便黄混，遗精，下腹部胀满，咽红者，为肾虚冲逆而相火内动，当合滋肾丸。以肉桂温肾阳，展气化，引火归源；知柏坚阴泻火，除肾中邪热，从而协调肾中阴阳。治肾虚之用桂，当注意用量。桂枝以苔薄舌红者用2g，苔厚者可用至3g，多用恐有辛散的副作用。肉桂则当以肉质厚而多油者为佳。

总的来说，宣是针对肺气郁闭而言的，重在郁字；清是针对肺热而言的，重在热字；而润则是从肺为娇脏的生理特性——喜润恶燥推阐而来的，对体虚与久咳患者，宜注意此法。至于夹气火、夹痰饮、夹肾虚的治疗，不重在宣肺，而重在宁肺，所以宣肺止咳药，不能妄投。大凡咳嗽，多少兼有痰，不论何证，都可酌情选用一些理肺化痰之品，如橘红、贝母、瓜蒌皮、郁金等。

（黄煌 整理）