清肠须苏胃，培土避温燥

病员自1952年6月开始腹泻，大便含脓血及粘液，呈胶冻状，或呈咖啡色渣滓样，伴腹痛及里急后重，经大便检查找到阿米巴滋养体，用依米丁及卡巴砷治疗后好转。1954年及1957年有过类似发作，且伴消瘦乏力。入院体检发现一般情况较差，消瘦，左侧腹部有压痛，肠鸣音亢进。大便常规检查：色灰白，呈半液状，粘液++，红细胞少许，白细胞+++，吞噬细胞+。大便普通培养1次，阿米巴培养2次，均阴性。钡剂灌肠检查结果，结肠未见异常。直肠镜检查，发现有瘢痕及肉芽组织增生。入院诊断为慢性结肠炎。

入院后用一般支持疗法、输血、胰岛素、金霉素、针灸，以及中药益气助阳、清热导滞（党参、附片、当归、制大黄、元明粉、银花炭、白头翁、木香、赤白芍等），益气健脾、清热化湿（黄芪、冬术、远志、山药、川连、半夏、苡仁等）及清热燥湿（白头翁、苦参等）法治疗，均未见效，一般情况日趋衰弱，病已危殆。自1959年1月15日请陈医师会诊，用中药清和之法，三诊后病情明显好转，继续门诊治疗，腹泻终获痊愈。

初诊：1959年1月15日。便解脓血或如奶白粘质，阵阵腹痛，病史已有5年之久，时瘥时发。去年冬初至今年四月间，心烦胸闷，腹胀里急，绵绵疼痛，便解稠白粘液如奶白色，间有血丝，或脓血混杂，时多时少，经过漫长岁月而不瘥，实已成为休息痢疾之症。近来加剧，曲肠迂回之处，瘀垢宿滞，痼积已久。久痢伤阴，脾土受戕。诊脉弦而小数，舌边尖红绛，糙燥乏津，潮热多汗，傍晚两颧绯红，彻夜不寐，不思纳食，证已濒于阴虚阳越之危候。治以苦寒清肠之品，既非相宜，培补温中之法，又碍气运，故拟清和之治，冀其不伤正元为要。

三诊：1月29日。脉来弦势已趋缓和，重按较为有神，气阴有渐复之望，胃肠有清疏之机。下痢脓血已减，而尚后重滞泄，腹部胀满，胸脘痞闷，嗳气矢气，幸热减而自汗已止。舌红绛而苔已薄白。证已转机，再拟清和调中之治。

四、五、六诊：再以清疏肠胃，兼顾气阴之治。

七诊：下痢逐日稀少，临圊后重之象已瘥，寤寐较安，醒有微汗，肩背酸楚，口干已渐津润，湿热浊邪潴留，大肠尚未清泯，而气有较为恢复。续当和养营血、理气清肠之治。

九诊：一日不慎于饮食，腹痛较甚，便痢赤白又多。胸脘不闷，身不发热，脉不弦数，胃尚思食，初见食复之象，而无食复之症。舌苔黄腻，畏寒依然。仍非清肠疏滞不可，至于和养营血，还须兼顾。

十诊：便痢赤白渐少，黄苔已化，再以养营和中，疏运积滞，清肠蠲浊为治。前方去桂、芩、连、茯神、枳壳，加半夏曲、延胡索、乌药、炒藕节。

十四诊：下痢赤白已成余波，少见脓血，多见粪便，矢气频转，湿浊瘀滞已渐疏化，胃肠有和瀹之机，气血有复养之能，故潮热获退，自汗已瘥，寐安梦香。惟胸脘未舒，腹部尚胀，则肠擗余积未尽疏化，而气运又未调和耳。

十六诊：脉重按已觉有力，舌苔薄白。心肝已能濡养，故悸宁汗敛，寐安梦少。脾胃中枢斡旋有能，大肠垢滞荡涤无存。多年休息痢之症，今已获弭。惟形体羸瘦，神疲少言，当进培补气血之剂，以善其后。

下痢古称“肠澼”，又称“滞下”。受病原因多为湿热郁结，挟有积滞，瘀结于大肠曲回之间，致成赤白下痢，便下脓血，故有腹痛里急后重滞泄之状。患者病经5年，时发时瘥。1958年冬初进院，治疗至翌年1月间病势突变，下痢日夜不停，色如奶白，或有血块，或下脓血，是属湿热垢滞蓄结大肠，已无疑义。但舌红乏津，潮热汗多，两颧绯红，不食不寐，体力难支，脉弦而小数。初诊之证象，显然有阳越之险境。诊断固然如斯，但处方颇感棘手。如用潜阳则偏于重镇，肠胃薄弱至此，何堪下坠之品！用育阴则妨于滋润，邪毒蕴结未清，奚宜滞腻之药！用培土补中，则阻气碍运。用苦寒清泄，则化燥耗津。所谓攻补两难，轻不应病，重则伤正。病已急不可待，而处方又如是之难，左右掣肘，莫此为甚。总之，久病元虚，最当着眼，而久痢肠薄，不胜味重气厚之剂，尤当注意。思之重思之，则惟敛虚阳，养胃阴，清垢浊，疏气滞之治，既能扶正，又能祛邪，舍此鲜有良策。第一诊用龙齿、茯神之潜阳安神；金斛、麦冬养胃阴、清胃热；白芍之敛阴养血；石莲肉之缓和大肠蠕动；煨木香、阳春砂之理气疏滞；扁豆花、茉莉花、炒藕节之清肠涤垢；鸡内金、生熟谷芽之和中醒胃。如上所用之方剂，因已掌握扶正祛邪之原则，故服二诊之方后，病势已有转机。第七诊后，下痢已少。九诊因不慎饮食，致下痢增多。十五诊后，用调理本元之方。此症自一诊至十六诊，清肠疏垢之中，首先不伤本元为前提。所以治疗经过，如清肠必须苏胃，养阴力避滋腻，培土务去温燥，剔垢仅取轻疏之治。实则平淡顾正之法而获效，较胜于大剂补泻之品，即所谓“轻可去实”之意也。

病员自1947年夏秋之间突发腹泻，大便呈粘液、脓血样，每天30余次，伴有腹痛、发热、恶心、呕吐及里急后重，经治疗后暂愈。以后经常腹泻，每天二三次至七八次不等，便带粘液，时缓时剧，疲劳，精神紧张，着冷及饮食不慎等均可引起发作，休息后改善。1957年以来有腹泻及便秘交替史，伴腹胀、嗳气、食欲减退及消瘦。入院体检发现左腹部有压痛，肝肋下二指，质软轻度压痛。大便镜检找到阿米巴滋养体。阿米巴培养阳性。钡剂灌肠检查：降结肠下部钡剂不能完全排完，边缘较不规则，粘膜纹不能清晰见到。X光诊断：局限性降结肠下部慢性结肠炎。入院后用土霉素、安痢平、卡巴砷保留灌肠及中药治疗，腹泻好转而出院。

初诊：湿热蕴结大肠，积久不清，病缠年余，时轻时重，脓血迸注，腹痛里急，清之、补之之法，已备尝之矣。而身体日见亏弱，久痢伤阴，阴虚则生潮热。少寐梦多，肢软神疲，欲呕泛漾，腰酸下垂。脉弦濡而细。议倪涵初治痢三方之法以治之，所谓行血则便脓自愈，调气则后重自除。

二诊：下痢赤白相间，挟杂脓血，湿热瘀滞，互蕴大肠，肠回拘急，腹部疼痛，阴伤神荡，寤不安寐，自汗涔泄，胃热熏灼，上逆呕泛，潮热缠绵不退。舌边尖红刺满布。治以和养之中而寓清疏之法。

三诊：脉来弦濡，弦属肝亢，濡系湿滞。下痢由于湿热蕴结，肝亢由于营阴积亏。风阳内动，上扰清空，为头脑昏胀，两耳鸣响。潮热淹缠，又加惊悸，寐不兴酣，幻梦颠倒。下痢脓血已减，舌边尖尚红。则柔肝养营，清肠剔垢，并为治之。

四诊：阴亏之体，潮热最易羁留。惟其阴亏，当然血少，故惊悸少寐，又增咽喉干燥，昏眩耳鸣。脉来弦细，苔黄少津。下痢未瘥，虚中挟实之证，宜乎清疏柔养之治，标本兼顾而施之。

五诊：柔肝阳、养营阴之法，亦可治疗久痢伤阴之症。况潮热咽干，更须滋养之方。日来下痢已减，里急后重，较为宽松。惟失眠日加严重，通宵未能合眼，乃营血过亏，心神骛弛之所致也。

六诊：潮热减至一二分，不久可有退净之望。昏眩不靖，是风阳未熄之征。心悸转为安谧，寤寐尚难熟睡。下痢红少白多，大肠湿热郁滞尚未疏化，还须清彻余蕴耳。

七诊：脉来弦势已缓，肝阳有平戢之机，故昏眩周来不发。阴液有上潮之能，故口干咽燥较润。心血渐养，寤寐尚安。日来气候寒燠不时，气喘宿恙，虑其复萌，再来一波，徒增麻烦，慎之。

八诊：大肠垢浊已渐清疏，便解既无脓血，又不腹痛。阴亏渐复，潮热获退，神敛寐安，胃纳日增。大病之后，气阴焉有不伤，精神萎顿，恹恹思卧。舌尖有刺。续当清彻蓄积、清养气阴治之。

九诊：昨夜受感，气喘复发，咳呛不休，喉声唬唬，胸闷肋痛。脉弦滑而数。下痢初愈，气体未复，议疏表宣肺，涤痰降气之治，当以表病为先也。

十诊：投清宣降逆之法，当无碍于肠胃。大便尚稠，表邪已解，肺气未肃，身热获退，咳呛未已，痰多气冲，喉声唬唬，胸次较舒，纳钝苔白，仍须清宣肃化之治。新病气喘，不久即可向愈，弗顾虑之。

林佩琴云：“痢多发于秋，即《内经》之肠擗也。症由胃腑湿蒸热壅，致气血凝结，挟糟粕积滞，迸入大小肠，倾刮脂液，化脓血下注，或痢白、痢红、痢瘀紫、痢五色，腹痛呕吐，口干溺涩，里急后重，气陷肛坠，因其闭滞不利，故称滞下也。”初起之时，湿热积滞，蕴结胃肠，滞下不爽，正气未伤，可予清疏消滞之法，木香、槟榔、枳实导滞之类，所谓通因通用也。积去则痢减。至若迁延日久，则久痢有伤阴伤阳之变。伤阳者，脾胃元阳，悉从痢去，多烦躁热渴之症，宜以清润养其阴。而临床所见，则以伤阴为多。患者李某，病痢年余，由于脓血过多消耗，致有阴亏血虚之证。血虚则阴不配阳，故见潮热神烦，少寐梦多，舌边尖红刺满布，正气已伤，邪犹内盛，湿热蕴结，大肠不清，腹痛里急，便下脓血迸注，泛泛欲呕，时轻时重，清之、补之诸法，备尝无效。病情若此，补则滞邪，攻则伤正，两相掣肘，惟有邪正兼顾之法，必须既不偏于凉润，又不偏于温燥，亦无兜涩留邪之弊，更无荡涤伤正之害。所谓行血则便脓自愈，调气则后重自除，因取倪涵初治痢之法。按倪氏方由洁古芍药汤化裁而来，以黄芩、黄连苦寒燥湿清热；白芍补脾制肝；当归、桃仁、红花行血而使便脓愈；枳壳、青皮、槟榔、厚朴、木香调气而使后重除；楂肉消积滞；地榆止血痢；甘草调胃气；积滞甚者加大黄通因通用，无论红白下痢，里急后重，身热腹痛咸宜，盖即调气和血之旨也。观李某一证，便下脓血，偏重血分，故以和血为主，当归、赤白芍、桃仁、红花、地榆、马齿苋皆凉血、和血之品。且患痢1载，肠壁薄弱，不言而喻，岂堪厚朴、槟榔之荡涤破滞？唯以枳壳、木香宽肠运气，既妥又当。至若芩、连，虽属苦寒，而能清热燥湿，坚固肠壁，故用为主药；白薇入阳明，痢症潮热最宜用之；扁豆花和中止痢，可缓大肠之蠕动，服后邪势稍杀，而现阴亏阳旺之象，故用药亦要柔养兼顾。三诊至八诊，阴亏未复，心肝阳浮，头昏耳鸣，潮热不寐，方中改以柔肝养营为主，如用石决明、明天麻、白蒺藜、夏枯草、珍珠母、粉丹皮、杭甘菊之类柔肝熄风。茯神、泡远志、炒枣仁、血琥珀、夜交藤之类养血安神。川石斛、破麦冬之类滋阴增液。但痢虽减而未除净，仍佐以清疏之品。至九、十两诊因气候变化，致宿喘复发，予以肃肺降气，止咳平喘之方，不数剂即愈。

本例与唐案，同属久痢。本案病经1载，唐案已有5年。虽为时久暂不同，而病久正伤则一。然又俱由湿热积滞，蕴结未清，均见下痢脓血，故皆属正虚而邪留，非与初病实证可比。李案便下脓血，腹痛里急，泛泛欲呕，湿热颇重，偏伤血分。又见潮热神烦，少寐梦多，舌边尖红刺满布，显系阴虚阳旺，凿凿可据。正气固伤，而犹以邪实为重。唐案则所下乳白，间有脓血，且舌红乏津，潮热汗多，面赤戴阳，不寐不食，病属阴虚阳越，昭昭若揭。实邪尚留，而当以正虚为主。两者，一则湿热偏伤血分，一则证濒虚脱，故用药大有出入。唐案病势已危，不得不以育阴潜阳，扶正为重，而理气疏滞，清肠涤垢，和中醒胃，仅为辅佐之品。李案则以大量和血、调气、疏化为主，而和养营血，仅为辅佐之法。两案俱属久痢，但治法各异。

病员于1952年患过伤寒及痢疾，1954年患过胸膜炎。1958年3月开始，腹泻与便闭交替出现，并伴间歇性低热。腹泻时大便每天2〜4次，溏薄，色黄，有粘液，曾有二次见到黄脓样物，便闭时3〜4天不解，右下腹隐隐作痛。曾在外地某医院就诊，按肠结核治疗，用过链霉素、异烟肼，腹泻、便闭及低热均未见好转。入院体检仅发现脐右旁轻度压痛，肠鸣音亢进。1958年10月至1959年5月作大便常规检查7次均阴性，仅在1959年6月24日一次大便常规检査红细胞（＋），白细胞（++），吞噬细胞（＋）。大便飘涂片找阿米巴10次，均未找到阿米巴滋养体或包囊。大便阿米巴培养2次均阴性。大便普通培养3次均无伤寒菌属及痢疾菌属。大便飘浮法找结核菌3次均阴性。大便沉淀及孵化2次均未见虫卵及毛蚴。基础代谢及血清蛋白结合碘均低于正常。24小时尿液中17-羟类固醇及17-酮固醇排泄量亦均低于正常。血沉第1小时40mm。胃镜，未见赘生物或溃疡。粘膜病理检查：结肠粘膜轻度水肿及少量慢性炎症细胞浸润，未见结核结节。镜检时所取结肠粘液涂片，未找到阿米巴。

入院后用过青霉素、异烟肼及白头翁煎汤口服、鸦胆子煎汤灌肠，服中药30余帖，还作了扁桃体摘除术，腹泻未止，低热未退。1959年3月26日请陈医师会诊，出院时腹泻及诸症均见好转，复査大便常规阴性。出院诊断：慢性结肠炎（阿米巴引起？）。

初诊：1959年3月26日。烦劳过度，心营受伤，肝阳用事，胃机不和，气运两滞。潮热缠绵不退。胸次失旷，恼闷寡欢。脘腹痞胀，幽幽作痛。内有瘕聚，攻动靡定。头晕耳鸣，少寐烦躁，懒言少语，纳谷呆钝。脉弦濡而细数，舌中薄黄根腻。议养营柔肝、和运畅气之法。但病情复杂，当循序渐进，随症治之。

二诊：4月2日。潮热发作，日中较甚，至日晡始退。日晡系阳明司权，阳明为腑，通而不藏，湿浊阻遏，气痹不宣，胃失冲和，故脘腹痞痛，瘕聚攻动也。阳明多气多血，容纳水谷，水谷不旺，何以资生化源，荣养脏腑，故疲乏懒言，形体羸瘦也。阳明又不能化精微而上奉于心，心少血养，血少神驰，况潮热已久，心营内燔，阴液潜耗，浮阳扰动，龙僭伏逆，故头晕耳鸣，少寐悸躁也。脉弦濡而细数，数必有热，弦系心肝失濡，濡细属阴亏血虚，溯其致病之源，虽在心肝，然其枢纽，实在阳明。为今之计，议从柔养和展之法，为治之大要。

四诊：4月23日。营血积亏，心阳亢逆，肝阳用事，潮热已减。昏眩如故，耳鸣项痛，少寐惊醒，幻梦纷集，脘宇胀痛，欲呕泛漾，胃气尚滞，健磨无能。苔仍黄白粘腻。仍议养血安神、畅气助运可耳。

六诊：5月14日。湿浊郁遏，中阳被蒙，气机窒_滞，脾胃不振。舌苔至今未化，纳谷至今不醒，中脘满闷，呕泛嗳气，而疼痛已瘥。续当和中化湿，畅气健运为主治。

十诊：6月25日。脉来已有冲和之象，舌苔白润，胃气已有旋动之机。心能敛摄，肝能柔濡，阳既不亢，阴可涵养，故潮热、昏眩、心悸、失眠等等虚象，俱已屏退。而浊邪踞中，湿气互阻，亦得开朗展布之能，故胸脘痞痛，呕泛嗳气，渐已减瘥。议以和中化浊、畅气助运之法。

本病例仅营血不足，心肝失濡，胃肠不和，气运两滞之证，似极易治之病，惟症状有虚有实。虚是血少和养，心虚肝亢；实是湿浊留恋，气痹不宣。每日潮热有六七小时之久，其阴虚可想而知。当补其阴，则须滋润之法，滋润又易碍中阳，阻遏湿浊。欲和其阳，必须辛温之品，而又虑其伤阴。既不碍阳，又不劫阴，则惟有养血清热之中，避用寒润滋腻之剂，化湿疏气之中，勿用辛温燥烈之药，而用煦和融化之品，故潮热退之甚速。俟其虚阳已平，阴亏渐复，即欲顾其脾胃，而用疏展和畅之治，则湿浊一蠲，气机即达，健运有力矣。所以症情愈曲折，治法愈迂回，有时补中带疏，如第四诊血少肝旺，胃失冲和，议养血安神、畅气助运之法，用苍龙齿、白归身、杭白芍、朱茯神、泡远志、炒枣仁、东白薇、白蒺藜、明天麻、陈香橼皮、广藿梗、八月札、檀香末之类。有时仅疏不补，如第六诊湿浊郁遏，脾胃不振，议和中化湿、畅气健运之法，用仙半夏、炒枳壳、橘皮、白茯苓、广藿梗、佩兰梗、制川朴、炒六曲、白蔻衣、泽泻、左金丸之类。病无一例，治无一方，是在辨证求因，审因论治，断不可用通套之法，以治错综复杂之症。故易治者，诚为难治之症；难治之症，当求其易治有效之方。

初诊：先受客寒战慄，肠胃内又不清。向体虚弱，大汗淋漓，肢冷已过肘膝，胸闷干呕，烦躁颧红，便解若痢，腹部隐疼。阴虚阳越，已濒虚脱。急拟标本兼顾并治。

二诊：体过亏弱，虚阳渐敛。胃肠尚有积垢，湿热又未清疏。大汗已敛，肢厥亦和，胸脘烦闷，嘈杂干哕，便解五色下痢，腹部胀疼。脉弦濡而小数。虚脱危象已可挽回，再以顾本清疏为要。

三诊：虚阳已敛，胃肠积垢未疏，湿热不清，汗敛肢和，嘈杂已减，腹部隐痛，下痢赤白相间。脉弦濡。再拟清疏胃肠为要。

此症先受寒邪，又伤食积，表里俱病。经战之傈后，营卫已乖，而素体不足，致陡然大汗淋漓，但冷后未曾有热，足见其心营早亏。汗出而仍胸闷烦躁，两颧绯红，是阳越之险候。腹痛便溏，是里积之实证。桂枝、白芍以和营卫，别直参以扶正元，龙骨、牡蛎、茯神以潜虚阳，糯稻根、浮小麦以益营敛汗。但此症中宫尚有一团阴霾湿浊搅乱窃踞，则非苦辛温以泄之开之不可。故用小川连、干姜、广藿梗、制半夏、佩兰梗苦降辛开，广木香、焦楂炭以疏气导滞。总之，此证虚实并重。所难治者，制一复方。二诊脉起肢和，正复阳敛，已有挽回之望。故制小其剂，尚不可即去扶正之品。下痢五色不能侧重胃肠，然亦不敢过于攻滞。迨其正元已复，方可全和矣。