泄泻医案按

东垣曰：予病脾胃久衰，视聪半失。此阴盛乘阳，加之气短，精神不足。此由弦脉令虚，多言之故。阳气衰弱，不能舒伸，伏匿于阴中耳。癸卯六七月间，霖雨阴寒，逾月不止。时人多病泄利，乃湿多成五泄故也。一日，体重肢痛，大便泄泻，小便秘涩。默思《内经》云：在下者，引而竭之。是利小便也。故《经》又云：治湿不利小便，非其治也。当用淡渗之剂，以利之为正法。但对人之法，虽布在方策，其不尽者，可以意求。今客邪寒湿之淫，自外入里而甚暴，若以淡渗之剂利之，病虽即已，是降之又降，复益其阴而重竭其阳，则阳气愈削而精神愈短矣，唯以升阳之药为宜。用羌、独、升麻各一钱，防风、炙甘草各五分，水煎热服。大法云：寒湿之胜，助风以平之。又云：下者举之。此得阳气升胜故愈。是因曲而为之直也。

震按升阳以助春生之令，东垣开创此法，故群推为内伤圣手。向来医学十三科，有脾胃一科，谓调其脾胃而诸病自愈。今已失传，虽读《脾胃论》，不能用也。

张子和治赵明之，米谷不消，腹作雷鸣。自五月至六月不愈。诸医以为脾受大寒，屡用圣散子、豆蔻丸等，俱不效。戴人曰：春伤于风，夏必飧泄。飧泄者，米谷不化而直出也。又曰：久风入中，则为肠风飧泄。中者脾胃也。风属甲乙，脾胃属戊己。甲乙能克戊己，肠中有风故鸣。《经》又曰：岁木太过，风气流行，脾土受邪，民病飧泄。诊其两手脉皆浮数，为病在表也，可汗之，风随汗出，泄当愈。以火二盆，暗置床下，给之入室，使服涌剂，以麻黄投之。乃闭其户，待一时许，汗出如洗。开户，减火一半。须臾，汗止泄亦止。

〔附〕《神秘名医录》载，庞从善治著作王公苹泄利，诊之，曰：两手三部中，得脾脉浮而弦。浮主风，弦主湿，又弦为肝脉。病因风湿外伤，致肝木刑于脾土而为洞泄。又名飧泄也。《内经》云：春伤于风，邪气留连，乃为洞泄。又云：春伤于风，夏生飧泄。其利下物，主浑白而完出是也。遂以五泄丸煎服之，数服而瘥。王公曰：从善年未四十，亦医之妙进。曾撰《脉法错源论》一部，共二十篇。示愚观之，诚得叔和未尽之趣者也。

震按庞公此条，已为张戴人导其先路矣。又郝允治夏英公病泄，太医皆为中虚，郝曰：风客于胃则泄，殆藁本汤证也。夏骇曰：吾服金石等药无数，泄不止，其敢饮藁本乎？郝强进之，泄止。此皆以风药治泄之模范也。然考仓公诊阳虚侯相赵章病，曰：其脉滑，是内风气也。饮食下咽，而辄出不留者，名曰迥风，法五日死。犹能嗜粥，后十曰乃死。所谓安谷者，过期也。即予所阅历，凡直肠泻者多死，不可概许以风药能治也。

子和又治讲僧德明，初闻家遭兵革，继又为寇贼所惊，得脏腑不调证。后入京，不伏水土，又兼心气，以致危笃。前后三年，八仙丸、鹿茸丸、烧肝散，皆服之不效。乃求药于戴人，戴人曰：此洞泄也。以谋虑久不决而成。肝主谋虑，甚则乘脾，久思则脾湿下流。乃上涌痰半盆。末后有血数点，肝藏血故也。又以舟车丸、浚川散下数行，仍使澡浴出汗。自尔病乃日轻。后以胃风汤、白术散，调养之。一月而强实复故矣。

又治一人泻利不止，腹鸣如雷，不敢冷坐，坐则下注如倾。诸医例断为寒证，姜、桂、丁香、豆蔻，及枯矾、龙骨之类，靡不遍服。兼以燔针灼艾，迁延将二十载。戴人诊之，曰：两寸脉皆滑，余不以为寒。然其所以寒者，水也。以茶调散，涌寒水五七升；无忧散，泄积水数十行，乃通因通用之法也。次以五苓散淡剂渗利之，又以甘露散止渴，不数日而痊愈。

震按久泻治以吐法尚可学，吐后复用大下不敢学。及观项彦章治南台治书郭公，久患泄泻，恶寒，日卧密室，以毡蒙首，炽炭助之，皆作沉寒痼冷治，不效。项曰：公之六脉，浮濡且微数。濡者湿也，数者脾有伏火也。病由湿热，而且加之以热剂，非苦寒逐之不可。乃先用羌活、升、柴、泽泻，以升阳散火，继以神芎丸下之，即去毡及炭而愈。此正善学子和者。

罗谦甫随征南副元帅大忒木儿驻扬州，时年六十八。仲冬，病自利，完谷不化，脐腹冷疼。足跖寒，以手搔之，不知痛痒。烧石以温之，亦不得暖。罗诊之，脉沉细而微，乃曰：年高气弱，深入敌境，军事烦冗。朝暮形寒，饮食失节，多饮乳酪，履于卑湿，阳不能外固，由是清湿袭虚。病起于下，故绗寒而逆。《内经》云：感于寒而受病，微则为咳，盛则为泻为痛。此寒湿相合而为病也。法当急退寒湿之邪，峻补其阳，非灸不能已其病。先以大艾炷于气海，灸百壮，补下焦阳虚。次灸三里二穴，各三七壮，治形寒而逆，且接引阳气下行。又灸三阴交二穴，以散足受寒湿之邪。遂处方云：寒淫所胜，治以辛热。湿淫于外，治以苦热，以苦发之。以附子大辛热，助阳退阴，温经散寒，故以为君。干姜、官桂，大热辛甘，亦除寒湿；白术、半夏，若辛温而燥脾湿，故以为臣。人参、草豆蔻、炙甘草，甘辛大温，温中益气；生姜大辛温，能散清湿之邪；葱白辛温，以通上焦阳气，故以为佐。又云：补下治下制以急，急则气味厚，故作大剂服之。不数服，泻止痛减，足跖渐温。调其饮食，逾十日平复。明年秋，过襄阳，值霖雨旬余，前证复作。依前灸，添阳辅，各灸三七壮。再以前药投之，数服良愈。方名加减白通汤。

震按用苦甘辛温热燥药，乃治泻正法，而辅以灸法尤妙。

《白云集》曰：黄子厚者，江西人也。精医术。邻郡一富翁，病泄泻弥年，礼致子厚诊疗，浃旬莫效。子厚曰：予未得其说，求归。一日读《易》，至乾卦天行健，朱子有曰：天之气运转不息，故阁得地在中间。如人弄碗珠，只运动不住，故在空中不坠，少有息则坠矣。因悟向者富翁之病，乃气不能举，为下脱也。又作字持水滴吸水，初以大指按滴上窍，则水满筒，放其按，则水下溜无余，乃豁悟曰：吾可治翁证矣。即治装往。以艾灸百会穴，三四十壮，泄泻止矣。《医说》会编注曰：百会属督脉，居顶巅，为天之中，是主一身之气者。元气下脱，脾胃无凭，所以泄泻，是谓阁不得地。《经》云：下者上之。所以灸百会愈者，使天之气复健行，而脾土得以凭之耳。《铜入经》谓百会灸脱肛，其义一也。

震按仲景《伤寒论》曰：少阴病，下利，脉微涩，呕而汗出，必数更衣，反少者，当温其上，灸之。“上”字，即指百会穴也。何待黄子厚始悟耶？及读《资生经》曰：旧传有人年老而颜如童子者，盖每岁以鼠粪灸脐中神阙穴一壮故也。予尝久患溏利，一夕灸三七壮，则次日不如厕。连数夕灸，则数日不如厕。足见经言主泄利不止之验。是又与灸百会穴同一捷法。又张子和云：山东杨先生者，治府主洞泄不已。杨虽对病人，却与众人谈日月星辰缠度，乃风云雷雨之变。自辰至末，病者听之而忘其圊。杨尝曰：治洞泄不已之人，先问其所慧之事。好棋者与之棋，好乐者与之笙笛勿辍。是又于服药灸火之外，添一巧法。盖脾主信，泻久则以泻为信。使忘其圊，则失其泻之信则泻可止矣。

丹溪云：叔祖年七十，禀甚壮，形甚瘦。夏末患泻利，至秋深，百方不效。病虽久而神不悴，小便涩少而不赤，两手脉俱涩而颇弦。自言膈微闷，食亦减。此必多年沉积，僻在肠胃。询其平生喜食何物，曰：我喜食鲤鱼，三年无一日缺。予曰：积痰在肺。肺为大肠之藏，此乃大肠之不固也。当与澄其源则流自清。以茱萸、青葱、陈皮、苜蓿根、生姜煎浓汤，和以砂糖，饮一碗许。自以指探喉中，至半时，吐痰半升许如胶，是夜减半。次早又饮，又吐痰半升而利止。又与平胃散，加白术、黄连，旬日十余贴而安。

又治一老人，右手风挛多年，九月内泄泻，百药不效。右手脉浮大洪数。此太阴经有积痰，肺气壅遏，不能下降，则大肠虚而作泻。当治上焦。用萝卜子擂和为浆水探之，吐大块胶痰碗许，随安。

一富儿，面黄，善啖易饥，非肉不食。泄泻一月，脉大。以为湿热，当困而食少。今反形健而食多，不渴，此必疳虫也。验其大便果有蛔，治虫而愈。次年夏初，复泻，不痛而口干。朱曰：昔治虫而不治疳故也。以去疳热之药，白术汤下，三日而愈。后用白术为君，芍药为臣，川芎、陈皮、黄连、胡黄连，佐芦荟为丸，白术汤下。禁肉与甜，防其再举。

一人性狡躁，素患下疳疮，或作或止。夏初患自利，膈微闷，医与理中汤，闷厥而苏，脉涩，重取略弦数。朱曰：此下疳之深重者。与当归龙荅丸去麝，四帖而利减。又与小柴胡去半夏，加黄连、白芍、川芎、生姜，数帖而愈。

震按丹溪四案，其吐法犹为子和所常用。而一究其嗜食之何物，一凭其右脉之洪数，灼见为积痰在肺。然后用吐，吐药亦复不同，较之子和不辨寒热虚实总与吐下者，谁圣谁狂？至于治虫疳、治下疳，其巧更难及。

吕沧州治帅府从事帖木失尔，病下利完谷，众医咸谓洞泄寒中，日服四逆、理中辈，弥剧。吕诊其脉，两尺寸俱弦大，右关浮于左关一倍。其目外眦如草滋。盖知肝风传脾，因成飧泄，非脏寒所致。饮以小续命汤，损麻黄，加术三五升，利止。续命非止利药，饮不终剂而利止者，以从本治故也。

震按此条与张子和治赵明之条似同而不同。彼为外风所伤，此则内风相传。治虽仿佛，义有分别也。又沧州治御史王彦芳内人飧泄弥年，当秋半，脉双弦而浮，乃曰：夫人之病，盖由惊风，非饮食劳倦所致也。以肝主惊，故虚风自甚，因乘脾而成泻。当金气正隆尚尔，至明春则病将益加。夫人自述因失铜符而惊惧，由是疾作。乃用黄椁牛肝，和以攻风健脾之剂，逾月泻止。是又内风一种也。

滑伯仁治一人，暑月泄泻，小便赤，四肢疲困不欲举，自汗，微热口渴，且素羸瘠。医以虚劳，将峻补之。伯仁诊视六脉虚微，曰：此东垣所谓夏月中暑，饮食劳倦，法宜服清暑益气汤。投二剂而病如失。

震按自汗微热，口渴溺赤，在暑月自属中暑形象。四肢困倦不欲举，固虚也，亦即暑伤气也。法本宜补而峻补，则暑不能清。仍未入彀，故清暑益气汤效最速。

汪石山治一人，于幼时误服毒药，泄痢，复伤食，大泻不止。后虽能食，不作肌肤。每至六七月，遇服毒之时，痛泻复作，善饥多食，胸膈似冷，夜间发热，嗜卧懒语，闻淫欲言，阳举心动，惊悸盗汗，喉中有痰，小便不利，大便或结或溏，过食则呕吐泄泻。脉皆濡弱而缓，右脉略大，犹觉弱也。次日左脉三五不调，或二三至缓，三五至驶，右脉如旧缓弱，其左脉不调者，必动欲以摇其精也。其右脉缓弱者，由于毒药损其脾也。理宜固肾养脾。遂以参、术、茯苓、芍药、黄芪、麦冬各一钱，归身、泽泻各七分，知、柏、山楂各六分，煎服而安。

震按此条脉甚奇，论脉亦奇，可以广学者之见。

程明佑治一人，下泄，勺水粒米不纳，服汤药即呕。程诊之曰：病得之饮酒。脾恶湿，汤药滋湿矣。以参苓白术和粳米为糕食之，病旋已。所以知其病得之饮酒过多者，切其脉濡缓而弱，脾伤于湿也。

震按濡缓而弱是虚脉，亦是湿脉。参、苓、术作糕代汤，补虚不助湿，与后之晚食前进热药，同一巧思。

薛立斋治钱可久，善饮，面赤痰盛，大便不实，此肠胃湿痰壅滞。用二陈、芩、连、山栀、枳实、干葛、泽泻、升麻一剂，吐痰甚多，大便始实。此后，日以黄连三钱，泡汤饮之而安。但如此禀厚不多耳。

震按此条重在如此禀厚不多句，而日以黄连三钱泡汤饮，又当知如此治法亦殊少。

又一人年六十，面带赤色，吐痰口干，或时作泻。春谓立斋曰：仆之证或以为脾经湿热、痰火作泻，率用二陈、黄连、枳实、神曲、麦芽、白术、柴胡之类，不应，何也？薛诊之，左关弦紧，肾水不能生肝木也；右关弦大，肝木乘脾土也。此乃脾肾亏损，不能生克制化。当滋化源，不信。薛谓人曰：此翁不久，当损于痢矣。次年果患痢殁。

震按左关弦紧，右关弦大，浅见者不过平肝清湿热而已。服之不应，不能解其何以不应也。院使此案，可作暗室一灯。

江应宿治黄水部新阳公，患脾肾泄十余年。五鼓初，必腹痛，数如厕，至辰刻，共四度。已午，腹微痛而泄，凡七八度。日以为常，食少，倦怠嗜卧。诊得右关滑数，左尺微弦无力，此肾虚而脾中有积热也。投黄连枳实丸，腹痛渐除，渐至天明而起。更与四神丸、八味丸，滋其化源。半年，饮食倍进而泄愈。

震按此条本虚标实，又是一格局。先清后温，却是正法。

〔附〕有人每日早起，必大泻一行，或时腹痛，或不痛，空心服热药，亦无效。后一医，令于晚食前，更进热药，遂安。盖热药服于清晨，至晚药力已过，一夜阴气，何以敌之？晚间再进热药，则一夜热药在腹，足以胜阴气矣。此可为用热药者，又辟一法。

一人久患泄泻，以暖药补脾，及分利小水诸法，不应。一医诊之，心脉独弱，乃以益心气药，兼补脾药服之，遂愈。盖心火能生脾土，又于命门火生脾土之外，另伸一义也。

宋徽宗食冰太过，病脾疾，国医不效。召杨介，进大理中丸，上曰：服之屡矣。介曰：疾因食冰，臣请以冰煎此药，是治受病之源也。果愈。

震按此又于诸法之外，另伸一义，颖悟者可以触类旁通。

李士材治闽人张仲辉，素纵饮，又喜啖瓜果，忽患大泻，诸用分利燥湿者俱不效。李诊其六脉皆浮，乃引《经》言“春伤于风，夏生飧泄”，用麻黄三钱，参、术各二钱，甘草、升麻各一钱，取大汗而愈。

震按此即效戴人治赵明之之法，而加参、术尤为稳当。

缪仲淳曰：金坛庄敛之，素壮实，善唤，仲夏忽患泄泻。一应药粥蔬菜人喉，觉如针刺，下咽即辣，因而满腹绞辣。随觉腹中有气，先从左升，次即右升，氤氳遍腹，即欲如厕，弹响大泄，肛门恍如火灼。一阵甫毕，一阵继之，更番转厕，逾时方得离厕。所泻俱清水盈器，白脂上浮，药粥及蔬菜俱不化而出。甚至梦中大遗，了不收摄。诸医或云停滞，或云受暑，或云中寒，百药杂投，竟如沃石。约月余，大肉尽脱，束手待毙。予往诊之，脉洪大且数。知其为火热所生病。用川黄连三钱，白芍五钱，茯苓、扁豆、石斛、车前各三钱，橘红二钱，炙甘草一钱，煎成，将开水澄冷，加童便一杯。药甫入喉，恍如饮薄荷汁，隐隐沁入心脾，腹中别成一清凉世界，遂卧达旦，洞泻顿止。连服三剂，大便已实。前泄时，药粥等物，凡温者下咽，腹中遂觉气升，即欲大解，一切俱以冷进方快。至是觉恶心畏冷，旋易以温，始相安。余曰：此火退之征也。前方加人参二钱五分，黄芪三钱，莲肉四十粒，红曲一钱五分，升麻五分，黄连减半。五六剂后，去升麻，又服三十余剂。泻已久止，而脾气困顿，不知饥饱，且稍饮茶汤，觉肠满急胀，如欲寸裂。余曰：大泻之后，是下多亡阴也。法宜用补。倘此时轻听盲师，以香燥取快暂时，元气受伤，必致变成臌胀而不救矣。为定丸方，熟地黄八两，萸肉、山药、人参、黄芪各五两，牛膝、五味子、白芍各六两，炙甘草一两，紫河车二具，蜜丸。空心饥时各一服，而且会进前煎方。敛之相信甚力，坚守二方，服几三年。脾胃始知饥而嗜食，四体亦渐丰矣。其病初平后，予劝其绝欲。年余，敛之因出妾，得尽发家人阴谋，乃知向之暴泻，由中巴豆毒。本草中巴豆毒者，黄连冷水解之，余方恰与暗合。向合如俗医所疑，停滞受寒中暑法治之，何啻千里。即信为是火，而时师所投黄连，不过七八分至钱许止矣。况一月之泻，未有不疑为虚寒者，敢用黄连至四钱乎？始知察脉施治，贵在神而明之也。

〔附〕仲淳曰：余治敛之泻止后，恐其元气下陷，急宜升举，用升麻以提之。初不知其为中毒也。乃因用升麻太早，致浊气混于上焦，胸中时觉似辣非辣，似嘈非嘈，迷闷之状，不可名状。有时滴酒入腹，或唤一切果物稍辛温者，更冤苦不胜。庄一生曰：此病在上焦，汤液入口即下注，恐未易奏功，宜以噙化丸治之。用贝母五钱，苦参一两，真龙脑薄荷叶二钱，沉香四钱，人参五钱，为末，蜜丸如弹子大。午食后、临卧时，各噙化一丸。甫四丸，胸中恍如有物推下。三年所苦，一朝若失。

震按此条初时用冷药冷服，人犹可及。至不知饥饱胀满欲裂，不用六君五皮，竟以熟地、萸肉、参、芪、五味、河车填补，断不可及。庄一生之噙化丸，亦未易及也。

孙一奎治溧水令君吴涌澜夫人，每五更倒饱，必泻一次，腹常作胀，间亦痛。脉两手寸关洪滑，两尺沉伏，孙曰：此肠胃中有食积痰饮也。乃与总管丸三钱，生姜汤送下。大便虽行，不甚顺利。又以神授香连丸和之，外用滑石、甘草、木香、枳壳、山楂、陈皮、白芍、酒连，调理而安。

吴九宜，每早晨腹痛泄泻者半年，粪色青，腹膨脖。人皆认为脾肾泄也。为灸关元三十壮，服补脾肾之药，皆不效。自亦知医，谓其尺寸俱无脉，惟两关沉滑，大以为忧，恐泻久而六脉将绝也。东宿诊之，曰：君无忧。此中焦食积痰泄也。积胶于中，故尺寸脉隐伏不见。法当下去其积，诸公用补，谬矣。渠谓敢下耶？孙曰：何伤。《素问》云“有故无殒，亦无殒也”。若不乘时，久则元气愈弱，再下难矣。以丹溪保和丸二钱，加备急丸三粒，五更服之。巳刻下稠积半桶，胀痛随愈。次日六脉齐见，再以东垣木香化滞丸，调理而安。

震按二条亦皆通因通用之法。但总管丸合神授香连丸为一路，保和丸加备急丸为一路，要看其对证投药处。又二证皆不以参、术调理，次案更以木香化滞丸调理，是即神明于规矩之外者。

喻嘉言治陈彦质下利证，因旧患肠风下血，近三十年，体肥身健，不以为意。一冬忽然下血数斗，盖谋虑忧郁，过伤肝脾耳。延至春月，血尽而下尘水，水尽而去肠垢，纳食不化，直出如箭，肛脱三五寸，昼夜下利二十余行。面色浮肿，唇焦口干，鼻煤，咸云不治。喻独以为有五可治，乃曰：若果阴血脱尽，当日盲无所视，今双眸尚炯，是所脱者，下焦之阴，而上焦之阴犹存也，一也；若果阳气脱尽，当魄汗淋漓，目前无非鬼像，今汗出不过偶有，而见鬼亦止二次，是所脱者，脾中之阳，而他脏之阳犹存也，二也；胃中尚能容谷些少，未显呕吐哕逆之证，则相连脏腑，未至交绝，三也；夜间虽艰于睡，然交睫时亦多，更不见有发热之候，四也；脉已虚软无力，而激之间亦鼓指，是禀受原丰，不易摧朽，五也。但脾脏大伤，阳陷入阴，故大股热气从肛门泄出，如火之烙，则阳气去绝不远耳。生死大关，全于脾中之阳气复与不复定之。阳气渐复，则食可渐化，而肛亦渐收，泄亦渐止矣。用药惟参、术之无陂，复气即寓生血。只嫌才入胃中，即从肠出，乃先以人参汤调赤石脂末服之，稍安。次以人参、白术、赤石脂、禹余粮为丸，服之痊愈。

少司马李萍槎，食饮素约，三日始更一衣。偶因大便后，寒热发作有时，颇似外感，其实内伤，非感也。缘素艰大便，努挣伤气，故便出则阴乘于阳而寒。顷之少定，则阳复胜阴而热也。若果外感之寒热，何必大便后始然耶？医者先治外感不应，谓为湿热，而用滑利之药驱导之，致向来燥结者，转变肠擗。便出急如箭，肛门热如烙。又用滑石、木通、苓、泻等，冀分利小水以止泄。不知阴虚，自致泉竭，小便从何得来？于是食入不能停留，即从下注，将肠中之垢，暗行驱下，其臭甚腥，色白如脓。虽大服人参，而下空反致上壅，胸膈不舒，喉间顽痰窒塞，口燥咽干，彻夜不寐。一切食物，惟味薄质轻者，胃中始爱而受之。久久阴从泻伤，阴从汗伤。两寸脉浮而空，阳气越于上也。关尺脉微而细，阴气越于下也。阴阳不相维，附势趋不返矣。议用四君子汤，为补脾胃之正药。去茯苓，以其淡渗恐伤阴也。加山茱萸，以收肝气之散；五味子，以收肾气之散；宣木瓜，以收胃气之散；白芍药，以收脾气及脏气之散。合之参、术之外，甘草之缓，再佐升麻之升，俾元气下者上而上者下，团聚于中不散，斯脉不至上盛，腹不至雷鸣，汗不至淋漓，肛不至火热，庶饮食可加，便泄渐止。是收气之散，为吃紧关头。故取四味重复，藉其专力。又须大剂药料煎浓膏，调余粮、赤石脂二末，频服，缓咽为佳。古云：下焦有病人难会，须用余粮赤石脂。盖肠胃之空，非二味不填；肠垢已去，非二味不复其粘着之性。又况误以石之滑者伤之，必以石之涩者救之，尤有同气相求之义耶。

震按二条以补救虚，以涩固脱，乃治久利之旧法。次案大剂酸收，则新法也。

周慎斋治一人，常脐痛，痛则大便泄。此脾虚肾水上泛，以下犯上，寒在肾也。宜温肾，则水安不泛；升胃气，则土旺而痛不作，泻从何来？用白芷七钱，北味、鹿茸、人参、炮姜各一两，元米糊丸。白汤下。

震按此条立言简括，立方精卓。近惟叶案有云：久泻无不伤肾，食减不化，阳不用事。八味、肾气，乃从阴引阳，宜乎少效。用鹿茸、人参、阳起石、茯苓、炮附子、淡干姜，可与此方并峙。

（《古今医案按》）