治痹难守一法，用药务必入细

痹证辨治，既易，亦难。言其易是皮肉筋骨脉，病有定所；言其难是因三气杂至，五体五脏错综为病。就痹证的常见症状而论，如痹证身体痛，似乎表证，但与一般表证之身痛不同，它主要痛在关节，而且反复发作，经年不愈，甚至数十年不解，痛久关节变形。又如发热，病由三气杂至，当属外感无疑，但与阳气拂郁在表，腠理闭塞而热者，亦不相同。其热可以反复发作，高热而仍恶寒恶风，多汗而其热亦不解。并无六经的传变，亦无营卫气血的层次可分。及其病久，或兼虚热，低热或手足心热，亦有不发热的。又如汗出，痹证初发，往往多汗，甚至大汗淋漓。有汗而身热者，为烦热汗出；有汗而肤凉者，遇风寒如彻入骨髓。它与伤寒表证之得汗病解不同，与阳明之热盛汗多者亦不同，与三阴三阳汗出者亦有所异。又如痹证之肿，既非风水，肿起头面，蔓延全身；亦非五脏之水，肿自脚起，上行腿髀少腹胸膈。而是身肿而重，关节肿痛，似水而实非水病。痹证肢体顽麻者，与气虚之肢体麻木不同，非益气所能见效；与大风之皮肤顽厚者更有异，并无须眉堕落，皮肤搔之不仁。主要是皮肉木强，知觉不灵，身体重着，甚至关节亦板滞，活动不利。如此等等，都反映痹证的特殊性，六气不是一气独为病，而多相兼为病。更有痹证关节痛久，转动不利，动则作响的，亦是痹证所独有，前人记载不多，良由关节病久，三气转从燥化，筋膜燥涩，骨骼变型，骨膜粗糙，磨擦发声之故。刘河间云：物干则涩滞，气强攻冲，亦犹鼓物之象，所以动则作声。

明确痹证病理特点，治疗才能方向明确。前人许多经验，更有参用价值。如治风湿，《金匮要略》已经指出，风湿相搏，一身尽疼痛，固然可以发汗，但如汗大出者，但风气去，湿气在，其病不能愈，必须微微似欲汗出者，才能使风湿俱去。其余寒湿，湿热之治，当然亦可以类推。三气中“湿”字是个重点。疏风，祛寒，清热，都不能径行直往，要考虑到留滞之湿，何况“痹者，闭也”，邪气痹闭于一处，岂能一散可解，一温即通，一清热退。李东垣亦深有体会，他治痹痛，敢于突破用药常规，重用麻黄或苍术，但并不专事于走散，而是采取“复煎”方法（犹如目前以某药煎汤代水），如麻黄复煎散、苍术复煎散。复煎则药熟，药熟则气钝而行缓，但药力更强。亦含散中寓守之意。《名医别录》云：“利汤欲生，补汤欲熟”。这是很有针对性的，既散邪，又缓以持之，则其病可以渐解。

结合几个主证而论，如治其痛，应该注意一个“通”字，邪气痹闭，非通不能止痛。桂枝的通络疏邪，麻黄、乌、附的通经止痛，最为常用；痛者寒气多，药取辛温，亦最合拍。所以如上数味，无论风寒湿热，新病久病，均可相宜而用。但须了解，治痹不能专于走散。《金匮要略》早已指出这一点，故每每伍以白术、芍药、甘草等，走中寓守，散中有钦，最合治痹法度。至于羌、防、威、艽等药，祛风胜湿，似很理想，亦为多用，但作用毕竟略差一筹，不如前者效确。

痹痛不已，必及内脏，徒治其标，不顾其本，未为恰当，因此养血益气，煦濡筋骨，标本兼顾以治痛，又为关键。痹痛不已，关节不利，甚至变形，掣痛不可屈伸，乌头汤能够治痛；如兼关节肿者，桂枝芍药知母汤亦有效。如久痛入络，湿郁生痰，痰瘀交阻，三邪痹闭又深一层，则须大活络丹，或控涎丹等，但这里已不仅是治痛问题，宜消补兼施，图其根本。

又如痹证发热，初病治标，久病（虚热）治本，这是一般方法，易于理解。但治标尚须分别寒热，如风寒湿痹能发热，湿热痹痛更能发生高热。前者辛温解散，参以化湿，麻黄加术汤、桂枝附子汤，是为典范；后人有许多衍化方，均可参考。这里应掌握一个要点，痹证是三气“杂合”为病，临证处理，应着眼于此。后者清热化湿，潜行散、二妙散，亦为常药。热甚者，多用防己、地龙、赤芍、生地、黄芩、石膏、知母、麦冬、薏米、竹沥，甚至犀角等味。但痹证之热，非一清能退，过用寒凉，并非善策。《甲乙经》云：“凡痹之类，逢寒则急，逢热则纵”，不可不知。至于虚热，固本为主，五脏各有主药，兼以除痹，是为大法，然此种病证，似虚劳又非虚劳，难以一方一法为定。

痹证之汗，多见两种情况，一种多汗而濡，肌肤凉，是风之涣散，寒甚阳虚，湿胜自汗，夹杂而至，基本用温阳胜湿方法，如甘草附子汤加防己、黄芪有效；汗多而又痛彻骨骼者，乌头汤加味亦有效。另一种汗出蒸蒸，并发高热，是湿热郁蒸，可以参用前项清热化湿方药，亦有从麻黄杏仁薏仁甘草汤加减的；有的大汗淋漓，热仍不减，曾用桂枝白虎汤加味获效。须注意的是，痹证之汗，无论寒热，并不禁用麻黄、桂枝，因为治汗还需通经活络，关键在于善于配伍；尽管多汗，不能用兜涩方法，否则非但敛而不止，反使邪更痹闭，必生变端；痹证日久，损血伤气，肌肉痹着，反而无汗，其较有汗者，预后更差。

治痹之肿，无论身肿，或关节肿痛，通阳利湿，是为常法。但亦有寒热之异，久暂之分。寒湿之肿，化湿方法，易于见效；湿热之肿，法用清利，见效较慢。有关节肿痛焮热，甚时恶寒发热者，要考虑风毒之变，已非通阳利湿之法所能治。一般所见，初肿易消，久肿难疗；关节肿久者，每为骨节变形之兆，不容忽视。当用麻黄、防风、苍白术、薏米、连皮茯苓、五加皮、蚕砂等，不效，加桃仁、红花，寓有初病治经，久病治络之意。夹痰者，轻则指迷茯苓丸，重则控涎丹（须反复应用）。

痹而肉顽，久痹多见。其因有二：一为邪气痹着，另为气血不营。蠲痹汤比较简要，但须扩充用药。本事薏苡仁散方，可斟酌用之。曾以黄芪桂枝五物汤加归、芎、桃、红、麻黄、萆薢获效。此证比较顽固，用药亦须缓以持之，酌加黄酒、葱、姜同煎更好。

痹证燥化，关节作响，滋补肝肾为最要。是以营养筋骨，润以滋燥，以治其本；同时虫蚁搜剔，化痰通络，亦须兼进，固属治标，但去瘀可以生新，痰去气化自清，亦是相辅相成。

例1朱某，女，50岁，工人。

初诊：患关节痛已10余年，时剧时缓，反复发作，日趋严重。刻正发病，历节疼痛，畏寒恶风，不发热，遇风遇寒似乎钻入骨节，疼痛如掣，自汗多，汗冷肤凉，虽在溽暑，不敢用冷水，不敢乘凉，独处密室。时头晕，下蹲起立，几欲跌倒。饮食尚可，但乏味。时有烦躁，觉骨髓中热，手足心热，时又眼目生火。面目虚浮，脉细而弦，舌淡苔薄腻。拟诊痛痹。三气杂至，留连筋骨，虽经多年，目前仍是寒气偏胜。但兼有阴火，病呈复杂之变。治以温经除痹，渗泄阴火，亦为时药。用乌头汤加味，合潜行散。

潜行散（丸）10g，分两次吞服。7帖。

二诊：因药后尚适，连续服用2周。畏寒恶风见减，关节痛亦略缓。效议再进。

原方加炒党参15g。14帖。

三诊：恶风寒大减，汗出亦少，关节痛已缓解。中间曾因阵雨，躲避不及，淋雨身湿，病情亦未反复。燥热少，两目转清，再从原方出入。原方去细辛、羌活，加川芎7g，红花10g，潜行丸减半。

四诊：天气转凉，恶风寒之症反解，燥热亦平。关节不痛，自感周身轻适。因事出差一周，生活亦如常。据述，往年夏季，尚无如此剧发，发作亦无如此之快即得缓解。要求调药巩固，以防天寒复作。治以标本兼顾，扶正祛邪。

每周服3〜4帖，至12月初，一直平善，天气暴寒，亦无影响，改用膏滋调理，原方加巴戟肉、淡苁蓉、熟地、萸肉、肉桂。连服两料，迄今无大反复。

例2张某，男，32岁，农民。

初诊：周身关节肿痛，疼痛如掣。皮肤薄泽，恶寒壮热，汗出如雨，汗多而寒，不烦渴引饮，干呕欲吐，已经第五日，检查确诊为急性风湿性关节炎，转请中医诊治。脉弦而数，苔薄白腻，舌红。痹证。桂枝白虎汤合桂枝芍药知母汤主之。

3帖，两日服完。

二诊：关节肿痛见轻，恶寒发热亦减，但汗出尚多，原方去麻黄，加黄柏10g。3帖，两日服完。

三诊：肿痛大减，热退汗亦少，惟尚烦渴，大便数日未解。脉见弦细，舌红欠润，转为顾阴。原方去石膏、附块、白术、姜皮，加秦艽10g，细生地10g，赤芍10g。3帖。

四诊：关节痛几平，但肿未全退。得大便，热亦除。欲得食，并能起床活动，惟时感头晕。湿热已退，阴气未复，再为养阴廓清。

5帖。后调理数日即安。

例3袁某，女，48岁，工人。

据述关节痛已20余年，开始关节肿痛，寒热并作，经治热退痛解，但自此以后，频频发作。近3〜4年，痛势略轻，但关节逐渐变形，举动步履均受限制，出门乘车，上下须人扶持。周身关节作响，动多响声更大，不动周身又如僵硬。多方治疗少效，苦楚不堪，欲寻短见。诊时面色萎黄，形体瘦弱，皮肉干着，月经40即绝。间有心悸，胸闷短气。饮食尚可，但乏味，大便干燥。脉细而弦。按之尚有力，偶见歇止。舌质淡，隐紫气，苔薄白。在西医院诊治多年，曾诊断为贫血，风湿性关节炎，风湿性心脏病，但诊断资料不全。拟诊历节痛风。此病始由三气痹闭，血脉不能如常流行，以致邪郁生热，三气均从燥化，筋膜干涩，关节不利，辗转磨擦，所以作响。至于骨节肿、身体僵硬，乃气血痰瘀交阻，络道不利，当然痛无宁日。总其病情，气血不能煦濡关节，内外交困，实属顽症。所幸者胃气尚存，消补兼施，攻邪已病，尚有凭藉。议为濡润以通络，益气以行气，从通行中开其痹闭，姑为缓以图之。

早上服：大黄蟅虫丸、指迷茯苓丸各5g，粥汤送下。

晚上服：六味地黄丸10g，淡盐汤送下，大活络丹1粒，研碎黄酒调下。

连续服3月，渐见效机，自感身体较前轻灵，活动亦稍便利，大便顺，肌肤略温。时入冬令，转为膏丸并进。

膏滋方：六味地黄丸加巴戟肉、淡苁蓉、红参、麦冬、大黄蟅虫丸、指迷茯苓丸，均全方，用量按前方比例，熬成膏滋，每日晨晚各1匙，开水冲服。另：大活络丹每日1粒，黄酒化服。连续服用3料，疗效大见，行动轻便，生活能自理，关节声响亦很小，骨节亦不作痛，眠食均佳，面色光泽，肌肉温润，但骨节块瘰尚难复原。天气渐暖，再改丸药调理，仍用第一方。前后治疗1年，诸症均退，形体增肥，惟变形骨节尚未复原。再用膏滋以善其后，加用六味地黄合还少丹，心肝肾同调。又治年余，恢复健康。

（丁国华 整理）