膈医案按

丹溪治一少年，食后必吐出数口，却不尽出，膈上时作声，面色如平人。病不在脾胃，而在膈间。其得病之由，乃因大怒未止，辄食面，故有此证。想其怒甚，则死血菀于上，积在膈间，碍气升降，津液因聚，为痰为饮，与血相搏而动，故作声也。用二陈加韭汁、萝卜子。二日以瓜蒂散吐之，再一日又吐之，痰中见血一盏；次日复吐之，见血一盅而愈。

又一人，不能顿食，喜频食。一日，忽咽膈壅塞，大便燥结，脉涩，似真脏脉。喜其形瘦而色紫黑，病见乎冬，却有生意。以四物汤加白术、陈皮浓煎，入桃仁十二粒研，再沸饮之。更多食诸般血，以助药力。四十余帖而便润，七十帖而食进，百帖而安。

震按丹溪治噎膈反胃数条，皆以瘀血治而效。如一人因跌仆后，中脘即痛而起；一人食入必屈曲下膈，梗涩微痛，由腊月常饮点剁酒而起，其脉皆涩，皆以韭汁冷饮得愈。然系噎膈之渐，未成真病也。又如一人，勤劳且有艾妻，且喜酒，病反胃半年，脉涩不匀，重取大而无力，用新温牛乳细饮之，日夜八九盏，以滋精血。佐甘蔗汁，以解酒毒而安。一人多服金石房中药，病噎膈，得吐则快，脉涩，重取弦大，用竹沥御米煮为粥，频频少与之，遂不吐。继以米粥入竹沥，又继以四物加陈皮，月余而安。此皆病重药轻，不知何以奏捷如此？及考汪石山治噎膈案，一曰面青性急，肝木盛也；脉缓而弱，脾土虚也，用异功加神曲，少佐黄连；一曰脉皆浮洪弦虚，得之酒与劳，年逾六十，大虚证也，用人参三钱，白术、归身、麦冬各一钱，陈皮七分，香附六分，黄芩五分，白芍八分，干姜四分，黄连三分，煎服五帖，而脉敛膈宽，饮食能进，方为堂堂之阵，正正之旗，后当仰则于此。

汪石山见一人，形瘦而苍，年逾五十，诊其脉皆弦涩而缓，尺脉浮而无根，曰：尺脉当沉反浮，病主肾水亏乏。其余脉皆弦涩而缓者，弦脉属木，涩为血少；缓，脾脉也。以脉论之，用肝木凌脾而血液枯槁，当成噎膈证也。问之，胸膈微有碍，曰：不久膈病成矣，病成非药可济。后果病膈而卒。

震按石山论脉，最为精细。若今人诊得弦涩而缓，必谓缓为有胃气，则生也。至如尺脉之浮而无根，或匆匆不及致详矣。

虞天民治一人，年五十余，夏秋间得噎膈，胃脘痛，食不下，或食下良久复出，大便燥结，人黑瘦甚，右手关前弦滑而洪，关后略沉小，左三部俱沉弦，尺带芤。此中气不足，木来侮土，上焦湿热，郁结成痰，下焦血少，故大便燥结；阴火上冲吸门，故食不下。用四物以生血，四君以补气，二陈以祛痰，三合成剂。加姜炒黄连、枳实、瓜蒌仁，少加砂仁，又间服润肠丸，或服丹溪坠痰丸。半年服煎药百余帖，而痊愈。

震按此与石山用人参三钱之案，大同小异。

王中阳治一村夫，因食新笋羹，咽纳间，忽一噎，延及一年，百药不效。王以荜茇、麦芽、青皮、人参、苦梗、柴胡、白蔻、木香、良姜、半夏曲为末。每一钱，水煎热服。次日病家来报曰：病人近日，自己津唾亦咽不下，昨药幸纳之，胸中沸然作声，觉有生意。王遂令其以米作粉，煮粥入药，再煎匀啜之，一吸而尽。连服数日，得回生。因名其方曰还魂散。

震按风劳鼓膈四大恶病，而噇膈尤恶，十有九死。此云村夫食笋成噎，想不过阻其气道耳，亦必无一年之久，若一年则胃气垂绝矣。此微之人参，岂敌青皮、麦芽、木香、桔梗、柴胡、姜、茇等之辛燥攻散耶？至如华元化以蒜酢吐蟠胸之蛇，绛州僧以蓝靛化破喉之鱼，南唐烈祖食饴而噎，吴廷绍之用楮实，《外台》王焘幼年反胃，卫士之用驴溺，凡属医书，无不详载，然求其验者殊少。要知返魂散及此种单方，非以治七情酒色之噎膈也。若忧郁愤懑，或纵酒肆欲而成者，惟人参为主，合对证之药投之，十中犹救一二。余皆宛转就死，无法可施也。孙兆用附子一个，刳中，纳丁香四十九粒，浸以生姜自然汁，煮干末服，想治阴寒之膈。嵩崖用黄连浓煎，递入金银、田螺、萝菔、韭、梨、柏叶四汁，再加竹沥、童便，人、羊、牛三乳熬膏，想治热燥之膈。方可并驱，效难操券也。张鸡峰谓须内观静养，丹溪王案详载坐功、运气二说，有至理存焉，犹恐迫不及待耳。

李士材治邑宰张孟端夫人，忧怒之余，得食辄噎，膈中隐隐痛。李曰：脉紧且滑，痰在上脘。用二陈加姜汁、竹沥，曰：半夏燥乎？李曰：湿痰满中，非此不治，遂用四剂。病尚不减，改用大半夏汤。服四帖，胸痛及止。又四帖而噎亦减，服二十剂而安。

又治江右太学方春和，年近五旬，多欲善怒，患噎三月，日进粉饮一盅，腐浆半盅，且吐其半，六脉细软。此虚寒之候也，用理中汤加入乳、姜汁、白蜜、半夏。一剂便减，十剂而日进糜粥。更以十全大补加竹沥、姜汁，四十帖，诸证皆愈。嘉定钱远之，二十五岁，以鼓盆之戚，悲哀过度，不能食饮。又十余日，粥亦不能食，随食随吐，二便闭涩，自谓必死。求诊于李，李曰：脉按有力，非死证也。以酒蒸大黄。加桃仁、当归、砂仁、陈皮，蜜丸与服。凡五服，而下燥屎干血甚多，病若失矣。数日之间，能食倍常。

震按此非噎膈，不过忧忿而气闭血瘀，暂时关格耳。其所以易愈者，病暴起而脉有力也。若前二案，未必见效。

易思兰治一人，胸膈胃脘饱闷，腹仍饥而不能食，腰腿酸疼，坐立战摇，日夜卧榻，大便燥结，每日虽进清粥一二盅，食下即呕吐酸水，醋心。众作膈治，不效。易诊左右寸关俱沉大有力，两尺浮中沉三候俱紧，按之无力，乃曰：此气膈病也。两寸居上，其脉当浮，今却沉大，左寸沉者，神之郁也。右寸沉者，气之郁也。大者，火也，气有余即是火，火郁在上，故胸膈饱闷。凡汤水入咽，逆而不下，停于胃口，为火熏蒸，而成酸水矣。两尺俱紧者，此又寒邪从虚而入，主腰腿酸疼，坐立战摇而不能起矣。法当开导其上，滋补其下。乃以越鞠丸，加苏梗、桔梗、木香、沙参、贝母作汤服，以畅卫舒中，火郁发之之义也。另用八味丸，以补下焦，又塞因塞用之法也。服数日，上则嗳气，下转矢气，可以纳谷而自立矣。

周慎斋治一人，年五十五，胸前微痛，无休息时。六脉俱无胃气，惟胃脉略缓。盖胸中受气于丹田，时时心下微痛，乃丹田阳气不到胸中，膈气无疑。脾脉微缓，调理脾胃，犹可迁延。保元汤加山药、沉香。

又治一女，喉间常起噎硬，饮食难消，舌上干燥，胸前痛如有所伤，两腿无力，面上肉紧，六年矣。方用六味汤，加白芷、细辛各八分。

一人饮食能进，遇子时则作吐作泻。慎斋谓其人必苦忧思，思则脾气郁结，不能散精于肺，下输膀胱，故津液直入大肠而泻也。吐者，脾不健运，不能传化幽门，宿食积于胃中，子时阳生，冲动陈垢，故吐也。宜扶脾为主，用人参、白茯苓、山药各一钱，炙草五分，附子、制乌药三分，姜一片，煎服愈。

震按慎斋三案，非真膈证，然治法新奇，可与喻西昌分道扬镳。西昌载膈证三案，亦非真膈证。如李思萱室，以参汤调赤石脂末，是胎前呕哕洞泻也。黄咫旭室，以六君加旋覆煎汤调石脂末，是胎前大呕痰沬，二便不通也。倪庆云先服理中六剂，次用旋覆煎汤调赭石末，是呕吐黑臭水及噫气不绝也。此皆暴病，形似关格，与由噎至膈、以渐加重者悬殊，故不录。

张路玉治朱彦真，酒膈，不食，惟日饮热酒一二觥，少顷即作酸呕出，膈间不痛，治久不效。良由平昔好饮热酒，死血留胃口之候。授以人参散，参一两煎成，加麝香五厘，冰片二厘。三剂，便能进食。盖麝、片善散胃口之痰与瘀血耳。十剂后，改服柏子仁汤而愈。

沈锡蕃，平昔大便燥结，近患噎膈月余。虽素禀丰腴，日来面色㿠白，大非昔比。时方谷雨，值此证危殆之际，始求治于石顽。诊得六脉沉涩，按久则衰，幸举指即应。为疏六君子汤，下一味狗宝作散调服。甫十剂，而呕吐食进；再二十剂，而谷肉渐安，起居如故。惟大便尚觉艰难，乃以六味丸去泽泻，加归、芍、首乌作汤。服至月余，便溺自如。秋深更服八味丸，三月而康。大抵噎膈之人，体肥痰逆者可治，枯癯津衰者多不可治。同时有同道王公峻患此，禀气病气，与沈相类，误信方士，专力委之，而致不起。顾人月亦患此证，自谓胀急，不当用参，日服仙人对坐草而毙。郭孝闻，八月间噎食艰进，六脉弦劲搏指，延至来春三月告殂。然瘦人间有可疗者。昔秦伯源噎膈，形神枯槁，神志郁抑，且不能胜汤药之费。予门人邹恒友，令其用啄木鸟入麝熬膏，时嗅其气，以通其结；内服逍遥散加香、砂，以散其郁。不数剂，所患顿除。厥后海货行陈君用噎膈，亦用此法而愈。两君至今，色力尚强。又一农人噎膈不食，时呕清涎如赤豆沙水，此属血瘀于内可知矣。庸师不审，误用消克破气药，而致绝粒不食。其邻叟怜之，述伊病苦，求救于予。遥拟一方，用桂苓饮，中当归、桃仁、丹皮、牛膝，以熬枯黑糖和蟅虫浆调服，下溏黑如污泥者甚多。当知农人戳力受伤，血郁于内而致呕逆，但当攻其积血，呕逆自已。孰谓治病不求其本，而可轻议其药哉？

震按石顽治病，喜用古方，而杂以新药，能生后学之智慧。如此数条，虽皆以前贤成法，无甚精义，然录之亦可以充广识见。至如《临证指南》有生姜泻心汤、附子泻心汤进退，黄连汤、外治茯苓饮，加黄连、干姜，理中汤加丁香、吴茱，及妙香丸，与鲜地、麦冬、柏仁、桃仁、苏子、松子、芝麻诸汁，亦是前贤成法，总可以治假膈证，不可以治真膈证。试观仲景《金匮》只有反胃，汤药不载，噎膈情形，虽医中之圣，亦无法以治之也。

（《古今医案按》）