噎膈论

噎膈、翻胃、关格三者，名各不同，病原迥异，治宜分别，不可不辨也。噎膈者，饥欲得食，但噎塞迎逆于咽喉、胸膈之间，在胃口之上，未曾人胃，即带痰涎而出。若一入胃下，无消化，不复出矣。惟男子年高者有之，少无噎膈。翻胃者，饮食倍常，尽入于胃矣，朝食暮吐，暮食朝吐，或一二时而吐，或积至一日一夜，腹中胀闷不可忍而复吐，原物酸臭不化，此已入胃而反出，故曰翻胃，男女老少皆有之。关格者，粒米不欲食，渴喜茶饮，饮之少顷即出，复求饮，复吐。饮之以药，热药入口则即出，冷药过时而出，大小便秘，名曰关格。关者，下不得出也；格者，上不得入也。惟女人多有此证。

论噎膈，丹溪谓得之七情、六淫，遂有火热炎上之化，多升少降，津液不布，积而为痰为饮。被劫时暂得快，不久复作。前药再行，积成其热，血液衰耗，胃脘干槁。其槁在上，近咽之下，水饮可行，食物难入，入亦不多，名之曰噎。其槁在下，与胃为近，食虽可入，难尽入胃，良久复出，名之曰膈，亦曰反胃。大便秘少，若羊矢然。必外避六淫，内节七情，饮食自养，滋血生津，以润肠胃，则金无畏火之炎，肾有生水之渐。气清血和，则脾气运健，而食消传化矣。

丹溪之论甚妙。但噎膈、翻胃，分别欠明。余独喜其“火热火上之化”、“肾有生水之渐”二句，深中病原。惜其见尤未真，以润血为主，而不直探肾中先天之原。故其立方，以四物中牛羊乳之类，加之竹沥、韭汁化痰化瘀，皆治标而不治本也。岂知《内经》原无此语，惟曰“三阳结，谓之膈”。三阳者，大肠、小肠、膀胱也。结，结热也。大肠主津，小肠主液。大肠热结则津涸，小肠热结则液燥。膀胱为州都之官，津液藏焉。膀胱热结，则津液竭。然而三阳何以致结热？皆肾之病也。盖肾主五液，又肾主大小便，肾与膀胱为一脏一腑。肾水既干，阳火偏盛，熬煎津液，三阳热结，则前后闭涩。下既不通，必反干上，直犯清道，上冲吸门喉咽，所以噎食不下也。何为水饮可入，食物难下？盖食入于阴，长气于阳，反引动胃口之火，故难入。水者，阴类也，同气相投，故可入。口吐白沫者，所饮之水沸而上腾也。粪如羊矢者，食入者少，渣滓消尽，肠亦干小而不宽大也。此症多是男子年高五十以外得之，又必其人不绝色欲。潜问其由，又讳疾忌医，曰近来心事不美，多有郁气而然。予意郁固有之，或以郁故，而为消愁解闷之事，不能无也。此十有八九，亦不必深辨。但老人天真已绝，只有孤阳，只以养阴为主。王主仆云：“食久似出，是无水也；食入久出，是无火也。无水者，壮水之主；无火者，益火之源。”褚侍中云：“上病疗下，直须以六味地黄丸料大剂煎饮，久服可挽于十中之一、二。又须绝嗜欲，远房帏，薄滋味，可也”。若曰温胃，胃本不寒；若曰补胃，胃本不虚；若曰开郁，香燥之品适以助火。《局方发挥》已有明训。河间刘氏下以承气，咸寒损胃，津液愈竭。无如补阴，焰光自灭，世俗不明，余特详揭。

论反胃，《金匮要略》曰：“趺阳脉浮而涩，浮则为虚，涩则为伤脾。脾伤则不磨，朝食暮吐，暮入朝吐，宿食不化，名曰反胃”。余阅《函史·列传》）有一医案云：病反胃者，每食，至明日清晨皆出不化。医以暖胃药投之罔效，脉甚微而弱。有国工视之，揆诸医所用药，无远于病而不效，心歉然未有以悟也。读东垣书，谓吐有三症，气、积、寒也。上焦吐者从气，中焦吐者从积，下焦从寒。今脉沉而迟，朝食暮吐，暮食朝吐，小便利，大便秘，此下焦吐也。法当通其闭，温其寒。乃遂跃然，专治下焦，散其寒，徐以中焦药和之而愈”。观此可见下焦吐者，乃命门火衰，釜底无薪，不能蒸腐胃中水谷，腹中胀满，不复不吐也。王太仆所谓“食久反出，是无火矣”是矣。益火之源，先以八味丸补命门之火，以扶土母，徐以附子理中汤理中焦，万举万全。不知出此，徒以山楂、神曲平胃化食，速其亡也。

论关格者，忽然而来，乃暴病也。大小便秘，渴饮水浆，少顷则吐，又饮又吐，唇燥，眼珠微红，面赤或不赤，甚者或心痛或不痛。自病起，粒米不思，滴水不得下胃，饮一杯吐出杯半，数日后脉亦沉伏。此寒从少阴肾经而入，阴盛于下，逼阳于上，谓之格阳之症，名曰关格。关格者，不得尽其命而死矣。须以仲景白通汤，用《内经》“寒因热用”之法。经曰：“若调寒热之逆，冷热必行，则热物冷服。下咽之后，冷性既除，热性始发。由是病气随愈，呕哕皆除，情且不违，而致大益”。此和人尿、猪胆汁咸苦寒之物于白通汤中，要其气相从，可以去拒格之寒也。服药后，脉渐出者生，脉乍出者死。陶节庵《杀车槌》中有回阳反本汤极妙。愈后须以八味丸常服，不再发。

又有一种肝火之症，亦呕而不入，但所呕者酸水或苦水，或青蓝水；惟大小便不秘，亦能作心痛。此是火郁、木郁之症。木郁则达之，火郁则发之。须用茱、连浓煎，细细呷之，再服逍遥散而愈。愈后须以六味丸调理。

（《医贯》）