审时度势，攻补兼施

治疗肝硬化腹水一是要掌握好方法，二是要把握住时机。此病内多因素体脾胃湿热，饮食不节，劳倦悲怒；外则感疫毒之邪，结于肝胆，郁而不达，日久则肝脾俱病，中虚湿阻，湿不得化与热结，致使水谷不化，清阳不升，转输失利，浊阴不降，清浊相混，隧道壅塞，不得外泄而致。疾病始于本虚标实，迁延不愈，虚者愈虚，实者愈实，病情危重，常令人棘手。治疗须根据本虚标实的特点，采取扶正祛邪的方法。因标急于本，不除水则虚必难复，故治疗的重点应放在逐水上。考虑到逐水之剂易伤脾胃，况病家身体日耗，气血不足，一味攻逐则正气难支。治腹水我以海藻为首选，《千金方》治大腹水肿，气息不通，危在旦夕的大腹千金散即以此为主药。早年我曾自拟藻朴合剂治疗肾炎水肿以腹水为主者颇效，在它的启示下，根据肝硬化腹水的特点，总结出上述基本处方，临床加减治疗很多患者，效果十分满意。

然“大毒治病，十去其六”，待水邪大除，腹胀缓解，应立即改投益气健脾，利水之剂，及时根据正邪关系调整攻与补的力量。此时实邪渐去，本虚之象日显，可视其气、阴所虚，酌补以人参、黄芪、白术、茯苓，炙鳖甲、青蒿、麦冬等，逐水药亦不可废除，只是由主降辅，药味亦须按需调人。所谓把握住时机，即审定病的不同阶段，该伐则大胆攻伐，该补则大胆行补，及时转向，不可偏过，不得畏缩。

肝硬化腹水临床常以下方治之：

适应症：肝硬化腹水（单腹胀）具有以下证候者：

1.腹部膨大、腹水、小便少、身体消瘦、面色黧黑、舌质紫、苔白、脉弦缓或弦细。

2.肝功能明显异常。

本方为攻补兼施之剂，海藻、二丑、木香、厚朴、槟榔为行气逐水之药。人参、白术、茯苓为益气健脾之品，适用于肝硬化腹水，以腹胀为主者，有一定疗效。

作用，为治疗肝硬化腹水之有效药物。海藻、槟榔、厚朴、木香行气利水。诸药合用，相辅相成。但肝硬化病人体质日耗，气血不足，一味攻下则正气不支，故又必须用人参、茯苓、白术益气健脾，共成攻补兼施之剂。

肝硬化高度腹水，审其人形气尚实、体质尚健者，可于本方内加入甘遂5〜10g，大戟5g、峻逐水邪，通利二便，消除腹水，如畏其峻而不用，则贻误病机。后附有医案可参阅。用之多例，皆收效。

例1于某，27岁，1980年5月23日初诊。

腹胀6个月，1979年曾诊断为肝硬化，两周前因呕血、便血住于某院，确诊为肝硬化癌变，癌性腹膜炎，住院1周，转回原单位护肝抗癌治疗，病人来所求治。

同位素诊断报告：肝位置正常，外形缩小，失去常态，肝边缘欠整齐，肝内放射性分布欠均匀，左叶稍大，脾区可见大量放射性浓聚，结论（提示）：肝弥漫性病变。

超声波检查：肝上界在锁骨中线4肋间，肝区波型较密微小，复波、迟钝。脾厚7cm，下界不清，腹水（侧卧位）：大量。提示：肝硬化癌变可能性大。肝功：碘反应（―）、麝浊4u、锌浊1lu、谷丙转氨酶115u。

某医院6月9日〜7月1日化验单：血红蛋白60g/L，红细胞2×10¹²/L，白细胞3.9×10⁹/L。腹水化验：未发现癌细胞，血沉：第1小时32mm，第2小时63mm。

5月23日一诊：面色晦暗微黄，巩膜无黄染，腹部高度膨隆，腹皮绷紧，腹壁脉络显露，脐突起，肌肤干燥，形体消瘦，胁下胀满，少食即胀满难忍，口干苦，大便秘，4〜5日一行，小便短少。舌少津，苔白腻。脉弦数。肝肋下1cm，脾肋下4cm，高度腹水，下肢不肿。肝郁日久，疏泄失司，气血瘀滞，冰道不通，水与热互结于阳明，阳明腑实，故有腹部膨隆，胀满难忍等症，其势之急非一般攻泄阳明所能胜任。法以急则治标，当以大剂攻下泄热逐水为急务，拟舟车汤化裁。处方：

5月26日二诊：上方服2剂，大便日2次，小便量稍增，腹皮见松。药虽中病，仍嫌力薄，欲斩将夺关，用药莫嫌其峻，仍以前方增加药量，并加入大戟。处方：

5月29〜6月2日：上方又服6剂，腹部见松，大便下泻，小溲增多，胀满略减，稍能进食，但下午低热，病已见效，乃郁热外露之象。仍以前方加茯苓30g，茵陈30g，清利湿热。

6月9日：服上方6剂，小便日量1500ml，大便溏，日一次，胀满大减，腹膨大消，脉沉弦，再拟行气逐水，少佐扶正之剂。处方：

6月22日：上方加减服12剂，尿量在1500ml左右，腹部明显缩小，已不觉胀，日餐300g，大便正常，下午体温36.8℃〜38℃，自觉乏力，脉数，邪去十之七八，已显正虚，气虚发热，拟益气、健脾、逐水之剂。处方：

7月8日：前方稍出入共服12剂。小便日量2000ml，大便正常，仅有小量腹水，不胀，每日食量500g。下午体温37.5℃左右，舌苔润，脉弦数，湿热本易伤阴，又屡行攻伐，故拟方重用清热、滋阴、逐水之品。处方：

7月14日：服上方3剂，下午体温37.2℃〜37.3℃，腹水全消，小便2000ml，大便日1次，手心热，脾肋下4cm，脉弦数，舌尖红、苔白。仍以前方加减，再服6剂。

7月31日前药尽剂，体温正常，腹水全消，腹不胀，食量增至每日0.6kg，精神初振，身体见胖，脉沉滑。脾肋下3cm。本着“大毒治病、十去其六”的原则，嘱停服药，令其浆粥自养，以利康复。

9月2日：脾肋下3cm，肝肋下1cm，血红蛋白90g/L，白细胞6×10⁹/L，红细胞3.7×10¹²/L。

随访病人已工作2年，病情稳定。

本例为肝硬化失代偿期，腹水形成。住某医院确诊为“癌变”，以后虽未检出癌细胞，但肝硬化之诊断则毫无异议。当时以属病重至极，有急转直下之势，据其胀肿俱急，口干便秘等体征，而未出现形脱便血，认定尚在可攻之时。急则治标，良机莫失。因而一再峻剂猛攻，非但二丑、大黄之辈，就连大戟、甘遂也用至5g。10g之多。终于战而胜之，续以攻补兼施，使如是之重症，稳定向愈。本例成功之关键，在于抓住了有利时机，果断用药。若见重而不敢用猛，见危而畏缩不前，必然不能胜病，而贻误病机。

例2杜某，男，44岁，干部。1973年11月13日初诊。

某医院住院病人。诊断为肝硬化腹水；怀疑肝癌。病人呈高度腹水，腹部膨隆，腹壁紧张绷紧，静脉怒张，躯干及上肢有5个鲜红色痣（蜘蛛痣），面色苍白，肌肉消瘦枯萎，巩膜黄染，皮肤粗糙，全身极度衰弱，卧床不能转动，小溲不利，色黄，大便干。舌红无苔，脉象弦滑无力。肝气横逆，脾虚生湿，水湿停聚。宜疏肝健脾，理气利水之剂。处方：

11月20日二诊：服上方6剂，小便稍增，一昼夜由100ml增至500ml，腹胀稍松，余皆如故。处方：

11月30日三诊：用前方9剂，小便1昼夜达1500ml，腹胀明显见消，饮食增加，大便通利，精神好转，舌红转淡，脉象弦滑，病有转机，宗前方主治。处方：

12月9日四诊：又服上方9剂，1昼夜尿量可达1500〜2000ml，腹胀满已愈，食纳见好，大便日1行。面色转润，体重增加，仍有少量腹水，午后低热，舌白脉弦，仍宗目（J方治疗。处方：

12月19日五诊：服上方9剂，小便增多，腹水全消，腹胀已除，精神好转，全身有力，食欲增加，大便正常，黄疸已退，惟下午有低热，脉弦舌白苔，肝胆尚蕴湿热，宜清肝利胆化湿法。处方：

12月26日六诊：服前方3剂，低热已退，周身乏力，消瘦，食欲增加，以益气疏肝理脾之剂善后。处方：

1974年2月5日复诊：起居基本复常，能下床在室内外活动。

6月5日复查：肝功能接近正常。

本例肝硬化已属晚期，大量腹水提示肝细胞损害较重，门静脉代偿功能失调，全身呈明显的营养缺乏。治疗仿茯苓导水汤增海藻等。海藻为治疗腹水的有效药物。《本草纲目》记载治大腹水肿，有软坚散结之作用。但海藻用量宜大，一般用25g、至50g为佳。有热者可加黄芩、黄连等。