血瘀为先，攻补兼施

肝硬化以血瘀为先，下瘀血汤需灵活化裁

一般对肝炎后直至肝硬化均认为是肝气郁滞，故多采用疏肝理气法。临证体会肝病主要是血瘀引起气滞，所以治疗首先应考虑治血，兼顾理气，而不应以理气为主。治疗应以活血化瘀为主，使肝脏血行畅通，瘀血化除，瘀化则血行更畅，血行则瘀无所留，由此而肝气亦得畅通而无所窒碍。常以此法治疗肝炎肝脾肿大，早、晚期硬化，即使晚期高度腹水，仍以此法为主。

经长期观察，此法不但可以改善症状和体征，而且使肝功能也有显著改善。前者如顽固的胁痛、腹胀、食欲不振、唇黑面晦、舌边紫斑、皮下出血、微血管扩张、目赤黄浊、失眠心烦等用此法治疗，可以获得改善；后者如转氨酶、锌浊度、麝絮及麝浊均可见下降；对白蛋白、球蛋白的倒置可以纠正J球蛋白的升高可以下降，其余如黄疸指数、碱性磷酸酶等也都有一定的下降作用。在治疗中除用活血化瘀以治本外，亦当结合临床具体情况加以处理。

治疗以下瘀血汤为主：大黄9g，桃仁9g，蟅虫（即地鳖虫）9g。其他活血化瘀软坚药如丹参、赤芍、炮山甲、五灵脂、鳖甲、当归、红花、丹皮可以选加（若腹泻次数多，大黄可先煎，或减其量）。常服可以改变肝质地。

肝硬化过程中可出现以下各种证候：

1.湿热内蕴或湿热留滞：症见黄疸，胸闷，纳呆，口干，口苦，小便短赤。化验检查主要表现为转氨酶升高。治疗可以选用下列药物：茵陈、山栀、大黄、黄柏、龙胆草、蒲公英、大叶金钱草、大小蓟、大青叶、垂盆草、连翘、平地木、荷包草、全瓜蒌、丹皮、茯苓、白术、砂仁、川朴等。临床体验，其中茵陈至丹皮诸药均有不同程度的降低转氨酶作用。以垂盆草曄酶作用较强，五味子研粉吞服效果亦好，但均有反跳。垂盆草一般用于急性实热型，五味子常用于慢性虚弱型，虎杖用于湿重，龙胆草用于热重。其顽固持续不降者可用下瘀血汤。

2.脾虚气滞：症见纳少运迟，腹胀便溏，面黄肢软。可用党参、白术、黄芪、砂仁、陈皮、枳壳、藿香、紫苏、茯苓等。

3.气虚：症见疲乏无力，四肢倦怠，声音低怯，面目虚浮，舌胖有齿印，动则气促。可用黄芪、党参、人参、白术、茯苓、黄精、黑大豆等。

4.肝气郁滞：症见胁痛隐隐，似撑似窜，胸闷腹胀。可选用枳壳、柴胡、元胡、郁金、绿萼梅、娑罗子、青皮、陈皮、紫苏、广木香等。

5.肝络血瘀：症见胁肋刺痛，胀痛，剧烈时甚至以案角支抵。可用生大黄、蟅虫、桃仁、元胡、五灵脂、赤芍、红花、九香虫、乳香等。

6.肝经郁热：症见胁痛，舌红，目赤，尿黄，口干。可用山栀、丹皮、连翘、龙胆草、柴胡、元胡、麦冬、茅根、天花粉等。

7.阴虚：症见舌红，口干，五心烦热，尿赤便结。可用生地、鳖甲、元参、麦冬、瓜蒌仁、望江南、石斛、地骨皮、芦根等。

8.阴虚火旺：症见面红目赤，舌绛口燥，脉细弦数。可用上药再加山栀、丹皮、龙胆草、白蒺藜。

9.脾肾阳虚：症见纳少，便溏，面晦，跗肿，肢冷恶寒，阳痿。用白术、干姜、益智仁、川朴、砂仁。凡肝病见阳痿不必壮阳，壮阳则相火动而伤肝阴。肝病必须禁欲。有些患者因房事而肝病加剧。

例1杨某，男，42岁，1981年12月31日初诊。患者于1981年12月13日因急性腹膜炎、胃十二指肠球部穿孔急诊住院，外科当即进行十二指肠球部穿孔修补、腹腔清洗术。术中査见肝脏呈弥漫性结节性硬化。患者出院后请治肝硬化。回顾肝炎病史从1969年开始，已10余年，现查锌浊度16u，其余正常。症见面色黧黑，轻度浮肿，纳食不佳，右胁胀痛刺痛，触之有癥块（肝肋下3cm，质硬），时或胃痛，口干齿衄眩晕，有蜘蛛痣，舌质红，唇深红，脉弦。证属气阴两虚，瘀血郁肝成癥。治用益气养阴，活血软坚。处方：

14剂。

二诊：右胁胀痛，前方加乳香9g。21剂。

三诊：右胁胀痛好转，口干苦，尿赤，苔转黄，予初诊方加丹皮9g，连翘9g。14剂。

四诊：胃脘部不舒，胀痛，纳差，大便日行2〜3次，尿黄，舌淡红，苔转白厚腻。脾胃气虚，运化不健。予初诊方加焦楂曲各9g，炙鸡金9g，北秫米15g。7剂。

五诊：胃痛减，纳食增，大便正常，有轻度足肿，夜眠不酣，苔薄腻，脉濡。予初诊方去瓦楞，加白术30g，黑大豆30g，夜交藤15g。续服28剂后胁痛已平（肝肋下1.5cm，质软），症状渐消，胃纳正常，蜘蛛痣也退，面色好转，锌浊度正常。患者遵照外科医生之嘱于1982年4月3日作胃大部切除、胃空肠吻合术，术中发现原先肝脏弥漫性结节性硬化，现其右叶结节已全部吸收，仅左叶小部分尚有结节。

这是一例较少碰见的肝硬化活体解剖检査对比病例。患者因胃部病变两次剖腹手术：第一次探査时顺便发现其“肝脏呈弥漫性结节性硬化”，经中药治疗3个月后，第2次胃手术时发现“肝右叶结节已全部吸收”。活体探查病例证实，肝硬化患者采用益气健脾，活血化瘀复方治疗，不仅能改善体征，对肝硬化的实质性病理似也有促使从不可逆转变为可逆的可能性。

腹水宜辨虚实攻补兼施

本症鉴别虚实，有其特点，其中有虚而兼实，实中夹虚者，如实证而大便溏泄，虚证而大便干结，体壮而声音低微，体怯而声音高朗。至于身体肥瘦，病程长短亦非虚实的根据，有四肢瘦削如柴而起动轻健，有全身肌肉肥盛而动作已衰；有起病即虚，久病尚实者；更有至虚见盛候，大实似羸状者。当从病者整个精神、体质、证候作精密的观察，仔细的分析。

本证在治疗上对于攻补两法不可偏执一端。临床上邪正、虚实是错综复杂的。从腹水病人来说，虚中夹实，实中兼虚，较为多见，但正虚或邪实也不少见，故治疗上就必须根据具体对待。虚者先补后攻，俟病者能胜攻时则用攻；实者先攻后补，使病者腹水排除后能够巩固疗效；虚中夹实，实中兼虚者则攻补兼施。一般腹水可先采用健脾利湿法，慎用攻下。

肝脏因各种致病因素造成肝脏充血郁血而形成窒塞，以致肝脏功能损害，由此而产生各种症状，其主要矛盾在于“肝血瘀积”。临床上采用活血化瘀的下瘀血汤为主方，虚者加入补药，实者加入泻药，热者加入清药，寒者加入温药。

1.对于一般轻、中度腹水用下瘀血汤：加入当归、丹参、生地、熟地、阿胶、白芍、党参（或用人参粉1.5g），黄芪各9g，白术、茯苓各15g，砂仁1.5g，黑大豆60g，鳖甲15g，牡蛎50g。

腹中胀气加广木香3g，苏梗、枳壳、大腹皮各15g。

2.对于腹水较多，体质较虚，小便不利者用下瘀血汤加入党参9g，黄芪、白术各15g，黑大豆60g，泽泻、茯苓各15g，西瓜皮、葫芦、玉米须、对座草各30g。

阴虚者加阿胶9g，熟地15g。阳虚者加附片、桂枝各9g。

3.对于体质较实，大量腹水，绷胀难堪，小便极少者，用下瘀血汤加商陆9g，大戟15g，芫花1.5g，车前子、赤茯苓、瞿麦各15g，葫芦、对座草各50g，大腹子皮各15g。

另黑白丑各3g，研粉冲入煎药中服。亦可先服下列丸散，辅以汤药，或不服汤药，只服下列丸散。

共研细粉，蜜水为丸，如绿豆大（须现制，干陈无效）。每次服1.5g。可渐加至2〜3g，最大可至4.5g。每日服1〜2次，或隔日1次，或数日1次，视病情、体力、耐受程度而定。每H服1次者，可于清晨空腹服，服2次者可于下午3时加服1次（以免深夜起床）。服巴漆丸除泄泻外，无特殊副作用。如泄泻不止可停服1〜2天。

舟车丸（市售成药）：大戟、大黄、甘遂、黑丑、芫花、槟榔、轻粉、青皮、陈皮、木香。每次服10g，每日1次，清农空腹服《甘遂散：甘遂（煨过）研细粉，每次服1.5g，每日1次，清农空腹服。

禁忌症：凡有肝昏迷之前兆者，或有显著之食道静脉曲张或多次呕血、便血者，或兼有其他合并症，如高热、门静脉血栓形成等，均应列为禁忌。

注意事项：

1.凡病情极度严重，体力极度衰弱者，或服泻下药不起泻下水分作用，仅大便频仍者，徒苦病人，勿再施用泻法。

2.腹水消退后仍须汤药调理一段时间，仍以活血化瘀为主，加补气益血药。

3.治疗期间，予以无盐饮食，或少盐少油饮食。此外维生素、葡萄糖等亦可加用。