辨证察秋毫，投药守宜忌

慢性肝炎急性发作，宜清不宜补，宜疏不宜收慢性肝炎急性期大多有身热不扬，食欲不振，脘腹作胀，恶心胸痞、口苦、溲赤、舌苔黄腻等时邪侵袭表现，尤其是黄疸的出现，湿热交蒸，脾胃受困，累及肝胆。姚老认为：此种湿热之邪是一种特殊的湿热疫毒之邪，其除时邪特性外，还具有明显的疫毒伏藏，胶固不清的特殊性。其定位在肝而不止肝，肝病犯胃，邪遏三焦，其湿热疫毒相困，结而不散，湿热助长疫毒，疫毒滋生湿热，互为因果。夫肝为风脏，其性善伸而恶屈，湿热、疫毒遏郁，肝气失其疏泄，其症则为嗳为呕，为胸腹满闷，甚则为胀为痛。治则宜清不宜补，宜疏不宜收。

慢性肝炎急性发作期一基本方：

此方以清热化湿为主，解毒为辅。疏肝取柴胡，伍延胡行血中气滞；黄芩上清肺火，下泄大肠，配柴胡一升一降，疏肝导壅滞；苍术甘辛温燥，芳香化气，李士材云“苍术下气消痰食水，开郁有神功，肿胀为要药”，配柴胡宣泄肠胃积滞；姚老认为：柴胡引诸药入肝，配甘淡、微寒之苡仁，既除柴胡之燥，又起培土柔肝之功；水线草、土茯苓、虎杖清解疫毒；茵陈、金钱草清利湿热退黄；苡仁健脾祛湿，车前子祛湿利小便，制川军通腑清热，前后分消。

姚老临床辨证，对不同主要症状亦加以严格区别，通变化裁：

1.泛恶呕吐，有属于肝、属于胃之别。脉弦口苦，兼胸胁胀痛者，其病在肝，可用左金丸、四逆散加味；脉缓口淡，兼厌食痞满者，其病在胃，可用旋覆代赭汤或二陈汤加味。

2.食欲不振，有病在脾、病在胃之分。见食不喜者病在胃，可加用炙鸡金；食后不运者病在脾，可加用焦楂曲。

3.腹胀便溏，有属肝、属脾之辨。如少食少胀，多食多胀，病多在脾，宜用人参宜用四逆散用加木香、砂仁、香附等。

例1姚某，男，21岁。门诊号：397044。

1980年1月8日初诊。主诉：1979年8月，因过度疲劳，査肝功能GPT196u，后住院治疗3月余，出院时GPT85u，HBsAg（＋），出院后曾服中药。1980年1月5日复査肝功能，GPT455U，胆红质1.3u，γTT₆.2U，ZnγT20u。刻诊：面色萎黄，胃纳欠佳，肝区隐痛，小便色深，大便不畅，苔薄，脉弦。证属肝气郁滞，湿热内蕴。治予疏肝理气，清利湿热。

服药两周后复诊：大便溏薄。原方去黄芩、山栀，加白术10g，木香5g，川连3g。服药2月余，肝功能GPT从455下降至137、67，至3月6日检查全部正常。再以健脾和胃，疏肝渗泄收功，迄今未发。

患者慢性肝炎急性发作，黄疸、谷丙转氨酶急聚升高，姚老抓住湿热疫毒之本，取茵陈、白花蛇舌草、土茯苓、金钱草逐疫毒；柴胡、延胡相伍而疏肝，伍以山栀、猪苓、泽泻、碧玉散前后分清。用药简洁，主药量重，伍药量轻，逐毒不伤脾胃。临床上有少数患者谷丙转氨酶持续不降，姚老佐1〜2粒片仔癀吞服即愈。

肝炎慢性期，宜柔不宜刚，宜甘温不宜辛温姚老认为，慢性肝炎症状复杂，病情迁延，不易速愈，应注重于调理脾胃。迁延型多数是肝脾同病，两经症状往往同时杂见，难分先后。疫毒稽留，伤肝克脾。肝之清阳具有升发和疏泄功能。在内升发元气，助长五脏之生机，疏泄清阳，调节周身之气血及脾胃运化水谷之功能；在外有抵御外邪之作用。姚老临证治疗，抓住湿热疫毒稽留肝胆，肝脏肿胀，柔肝清肝；脾虚，病久及肾，清阳被遏，宜甘温，振奋正气。

1.治肝郁脾虚、气血不调基本方：

主证：肝区隐痛不适，不思饮食，或两胁窜痛，腹胀便溏，嗳气，或头晕乏力，舌苔薄，脉弦数。

方中柴胡擅长疏肝，升清阳，利胆气，配延胡、香附行血气，利三焦，解六郁，对“慢肝”脘闷腹满，胸胁胀痛有显著疗效。柴胡配赤白芍，刚柔相济，调护肝阴，以柔克刚。芍药合甘草，缓急舒挛，止痛和中。肝藏血，取当归和血养血，又取丹皮凉血清热。八月札甘寒理气，茯苓、白术健脾化湿。岗稔根、垂盆草、茵陈逐疫毒。此方治血，取血中之气药，延胡、香附、郁金、八月札。治湿，取健脾化湿之白术、茯苓。若兼气滞血瘀，症见肝区刺痛，苔薄，舌紫暗或有瘀斑，脉细涩或弦，加丹参、刘寄奴、马鞭草、川楝子；若兼肾虚，症见眩晕头痛，腰膝酸楚，形寒尿频，舌淡白，脉细弦或沉弱，加仙灵脾、露蜂房。

2.治“乙肝”带毒者正虚邪实基本方：

方中太子参、黄芪、白术、苡仁健脾益气，以“脾实则肝自愈”，“补土所以敌木，治本可以治标也”。水线草（或白花蛇舌草）、虎杖、半枝莲、紫草、升麻、土茯苓清热解毒，炙甘草调中。临证对于脾肾两虚者，可酌加仙灵脾、桑寄生、巴戟天等。

姚老对正虚治疗中，强调健脾益气法。认为“乙肝”患者本庶即为“脾虚”。治疗中紧紧抓住这一法则，可以抗肝损伤，提高人体免疫功能，调整人体脏腑机能，有利于克制病毒。同时要注意“乙肝”的特点，虚实错杂，要辨明虚实之孰轻孰重、分清主次，补不助邪，攻不伐肝。一般不可纯补、大补，以免助长湿热疫毒，使谷丙氨酶波动。二则，健脾兼和胃，表里互助。有胃气上逆者，加入半夏、旋覆花、川朴花、枇杷叶、苏梗等和胃降逆之品；饮食停滞，食后作胀者，佐消食导滞的炙鸡金、砂仁、谷麦芽、神曲之类。胃气和，则脾气舒，肝气则利。三则，肝主疏泄，脾主运化，以气为本，故补而不滞，运用健脾益气之品，少佐炒莱菔子、川朴花、苏梗行气之味。

3.“慢肝”并发症的验方：

（1）早期肝硬化：大多为肝经郁热，伤阴化火，瘀浊内结所致。治则采用养阴柔肝，活血软坚。基本方：

（2）脂肪性肝硬化：大多为饮食不节，肝脾阳虚，痰湿瘀阻所致。治则采用疏肝化瘀，健脾化湿软坚。基本方：

（3）肝硬化腹水：大多为气滞血瘀，水湿内停所致。治则采用健脾益气，化湿利水。取方：

例2胡某，男，41岁。1979年2月19日初诊。

主诉：素体健康。春节前因牙宣鼻衄，验血小板5.2万，HBsAg（＋），GPT（—），γTT>20，TFT（++），ZnγT20，电泳：726.3％，AKP24，领部有蜘蛛痣。西医诊断：慢性肝炎，早期肝硬化。刻诊：腹胀不适，大便溏，日2〜3行，两目干涩，舌淡红，脉弦缓。治拟益气健脾，柔肝软坚。拟方：

前后加减：腰背酸痛，加仙灵脾、菟丝子；衄血，加水牛角、脱力草、炙龟板。如此治疗半年余，实验室检査均正常。后曾波动两次，但很快恢复，至今未发。

此患者为肝、脾、肾同病，治疗时健脾柔肝，兼温肾阳，用药看似简单，但临床效果卓著。

（张亚声 整理）