病势缠绵亦泰亦否，治必应机入细入微

慢性肝炎具有症状时起时伏，体征或隐或现，肝功亦泰亦否，缠绵反复的特点。除饮食、劳倦、情志、外感多种因素外，由于治疗用药不当，致邪气久留，正气难复，不无影响。

关于柔肝疏肝

肝有“刚脏”之称，体阴而用阳。“阴平阳秘，精神乃治”。由于阳常有余，阴常不足，而肝脏尤其如此。治肝需用补，补肝需柔润，因而肝体宜柔，肝用宜疏，自毋庸置疑。但柔和疏的治法如何运用？值得具体研究。

根据“夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药以调之”的原则，柔肝，仲师芍药甘草汤为主，取白芍、甘草酸甘化阴，直入肝经，补其虚而制其火。为了增强协同作用，还常加木瓜以助白芍之敛，加枸杞以助甘草之缓，且枸杞本身亦有柔肝之功。

疏肝，因辛温香燥疏肝理气药有灼津劫液，不利肝体之弊。疏肝应选择偏凉或微酸的药物。郁金、川楝子、橘叶、柴胡亦可斟酌。

肝郁用疏法，本无可非议。但在具体运用中，也要防止疏泄太过，以免有损肝体。比较理想的是：

1.在一张处方中不宜用多味疏肝药。

2.久服方药量宜小其制，柴胡升散更须注意。

3.与柔肝药并用。如与枸杞、白芍配伍后，既协同增强疗效，又有拮抗作用以制约其散性。至于引用成方，则四逆散、柴胡疏肝散可供选择。此两方中均白芍、柴胡相配，一散一收，不仅无碍于疏肝，并符合“以酸补之”的原则，而收养血柔肝之效。

关于和胃

慢性肝炎患者，普遍有胃呆纳少现象，而气滞及胃阴不足者尤较明显。“人以胃气为本”，故“得谷者昌”。食欲不振，元气难复。其迁延不愈的因素，看来与胃不和有关。

对于气滞型患者的胃不和，有人认为是木强侮土的结果，因而有重在疏肝，不需和胃的见解。肝获条达，则不治胃而治在其中。通过多年临床摸索，初步统计食欲不振的病例，有1/3属于不治胃而胃自调的；2/3须通过和胃才获好转。此外，胸痞而又易怒，舌苔白腻者，多不需治胃，以疏肝药加丹、栀凉肝即可；胸痞，舌苔腻而无易怒见症者，则宜参以和胃，如玫瑰花、山药、焦白术、砂仁壳等均可选用。

又如脾主运化，胃主纳谷，故肝病及胃，胃阴不足者，每见不饥不纳。诊断依据为舌偏红而干，少苔，脉细数等。药用麦冬、石斛、白扁豆等甘凉濡润以养胃阴，复佐白术，寓消于补，寓通于填，庶几中州健运，谷食日增。

关于利湿

本病如见肢重乏力，应辨为湿邪困脾，但也要考虑脾虚，因慢性肝炎久病多虚，体虚邪实，并非少见。只要见有湿象，如大便不实，舌体胖苔白者，但见一症，不必悉具，即可因症论治。肝炎在急性期后，往往因余湿未净，食物不当，或失治误治，多易使湿邪流连不去而迁延日久。这种浊腻之邪，来缓去迟，须注意利水祛湿。若出现体重胸痞，口甜粘腻，舌苔白滑，小便短少，重则用茵陈四苓，轻则用防己茯苓汤去桂枝；湿邪不甚，清化则加白花蛇舌草，温化则取晚蚕砂，芳香宣泄则用蔻仁、橘皮、藿香之类，淡渗则选六一散、苡仁之属。而轻苦微辛化湿法，尤适用于慢性活动性肝炎黄疸指数反复增高者。黄疸指数降至正常后，宜参合健脾，山药、白术等常服有效，脾运得健，即可化湿。湿邪或从阳化而成湿热，或从阴化而成寒湿，肝炎不论急性或慢性，有无黄疸出现，基本上均属湿热为患，并以湿重热轻较多，宜利湿而慎用清热。由于这些病人多纳少，便溏，清热之药多为苦寒，易于伤正，不利于病体恢复，故用时应适当注意。

关于胁痛

胁为肝野，肝病则胁部不适。临床所见，慢性肝炎胁痛的部位多在右胁肋下，或两胁肋下，偶见于胸膺部。胁痛是慢性肝炎反复发作的一个主症。胁痛与否，是衡量病情进退的依据。

胁痛可分为胀痛、刺痛、窜痛、新痛、久痛、隐痛、剧痛、时作时止、痛无定时、喜按、拒按等不同情况，可据以判明其邪在气在血，在经在络，属虚属实而随证施治。还因为慢性肝炎的胁痛，常表现为气血同病，虚实互见。有气滞偏重，或血瘀较显；也有虚中挟实及实中挟虚之别。基于上述情况，治疗时应采取疏气活血、消补兼施的针对措施。

胁痛反复发作，长期不愈，久病入络、入血，患者自觉痛处灼热。此为络阻血瘀火郁的辨证关系。因慢性肝炎多气滞血瘀，久则化火生热，所谓“气有余，便是火”，这是属实的一面。属虚者则多为阴虚阳亢之内热。此类胁痛，非苦寒直折所能解决，应予疏气活血或养阴，另加一味丹皮以化瘀凉营。同时，还观察到胁部灼热痛患者，往往因热迫血上行而鼻衄、齿衄，用凉降药后，不止其血而血自止。

用养阴柔肝、疏气活血、通络诸法而胁痛仍不解者，此时又须作全面分析，分清其矛盾的主次。或用清泄，或温运，或大便通导等为主，而胁痛即随之缓解或消失，足证从整体出发，解决主要矛盾之重要。

泄泻权衡肝脾之孰重而任以芍术

如患者兼见泄泻，但无肝经见证，则宜从健脾利湿着手，以参苓白术散酌加羌防之属，取风能胜湿之力而收效。肝强脾弱者，宜痛泻要方。其中白术与白芍的用量大小，视肝脾病孰轻孰重而定。如以肝为主，重用白芍；以脾为主，则重用白术。

脾气不足，大便不实，如中阳不振者，可用振奋脾阳的附子理中汤。曾见一例罹肝胆疾患多年，因长期泄泻，服参苓白术散、香砂六君子汤、四神丸等无效。当时囿于肝胆炎症，不敢着手温阳，致迁延数载不愈。后服附子理中汤6剂，不但腹泻痊愈，肝胆病也一度消失。这一土旺木荣的范例，值得重视。

肝炎泄泻一证，系“湿胜则濡泄”所致，常有腹胀、少纳、胸痞等湿阻气机的症状，故可用姜、附扶阳温中以消阴翳，但只能暂用，以免过剂助热。一般用量宜小，附子以用3g，干姜以用1.5〜2g为宜。服姜、附前后，应认真观察舌苔变化。倘服后舌质虽未转红，但苔已不若往昔滑润，为湿邪渐化之征，此时姜、附可择一或减量使用；如苔略干及有口干欲饮者，则宜停服。总之，宜切实掌握毒药治病，“衰其大半而止”的原则，“无使过之，伤其正也”。

关于逐水药的运用

肝硬化的康复，多视腹水能否消失而定。凡腹水能消失者，预后较佳；持续不消，则预后不良。因而用逐水药有其积极意义。但必须以尚能少量进食的患者为用药对象，否则将难免失败。

逐水药的具体用法是：以煨甘遂及炒二丑研末吞服，从小剂量开始，逐渐增加；每次常用量，甘遂为0.6〜1.5g，黑白丑各1.5〜3g，日1〜2次。根据患者体质的强弱，以3〜7天为一疗程。如腹水未全部消失，停5〜7天后再服一疗程。须要注意的是，甘遂应用面粉调和包裹后煨透，以减少呕吐反应。使用逐水药，总的原则是，与其先攻后补，不若攻补兼施。在服法上，每天天明空腹时服甘遂、二丑药末，至上午8〜9时泻水基本停止。午、晚餐前后各服以党参扶正，桂枝、茯苓温阳利水为主的汤药1次，既不牵制泻水的作用，更由于扶正而鼓荡水湿及时排出。

对于肝硬化患者的治疗，应从全局观念出发，不能见病治病，未有全身症状不好转而腹水能消失的，此点尤耐人寻味。

对于食道静脉曲张的肝硬化患者，用甘遂一类逐水药，往往引起吐血。

活血祛瘀药的运用

肝病多有瘀血症状。本着“留者行之，结者散之”的经旨，以活血化瘀方用于肝炎，自不乏先例。至于治疗肝硬化患者，此类药尤不可缺。常用药有归尾、桃仁、赤芍、丹皮、丹参、琥珀、卷柏、参三七等。尤其喜用丝瓜络和蟅虫。因慢性肝炎常有络阻瘀热现象，用丝瓜络入肝通络，又可凉血；蟅虫功能走窜经络，破血逐瘀，搜剔癖积，治血之功虽同虻、蛭，而性较缓，用于正虚邪实之肝硬化阶段，具有收效大、副作用小的优点。在活血化瘀的同时加用补血药，则较之先消后补者更易于康复。

肝炎患者的情绪多不正常，往往表现为急躁易怒。所谓“肝主怒”，“怒伤肝”，形成了恶性循环而长期胸痞、胁痛。亦有内心焦虑，情志抑郁，而致.胃纳不振。对于这些患者，不能徒恃药石，须注意精神治疗，使其情绪安定，心情舒畅，以提高治疗效果。

（王淑善、王卫中 整理）