解决主证执虚实，针对湿热用清解

在分型施治治疗慢性肝炎的同时，部分病人各种类型证候夹杂，很难定型，改为采用因病制宜的治则，针对重点症状辨证用药。随着临床症状的好转和消失，患者的精神、体力、食欲等也随之好转，这就为恢复肝脏功能创造了良好条件。分型施治是用不同质的方法，去解决不同质的矛盾，而抓住主要症状因病制宜的辨证用药，同样是治疗慢性肝炎的主要措施。

一、胁痛

肝居胁下，其经脉布于两胁，慢性肝炎胁痛，究其病机，不外湿热郁结，气滞血瘀，与肝阴不足，液虚络燥两个方面。选用既能清热解毒又能化瘀止痛，如赤芍、丹皮、虎杖根、石见穿配伍郁金、香附等理气药，治湿热郁结与气滞血瘀性胁痛，效果较好。肝阴耗损，络燥作痛，亦属常见。以一贯煎为基本方多可获效。慢性肝炎胁痛，与肝肿大有关，选用化积软坚药，如川郁金、片姜黄、生牡蛎、淡鳖甲、紫丹参等。如胁痛兼见舌苔剥，舌质红，脉小数，肝阴已受损耗，元胡、香附等疏肝行气药，有重耗肝阴，反增胁痛之弊。常改用川楝子、玫瑰花、八月札等理气药与滋阴养肝药同用，可共奏止痛之效。

二、腹胀

慢性肝炎腹胀，属肝脾二经病证，分肝郁脾滞与肝郁脾虚二种病情而用药。前者为实，后者为虚。其证候区分于：食后胀增，便解不爽，膨满气胀为实。以疏肝理脾为主，常用药物如柴胡、厚朴、鸡内金、大腹皮，以及制川军、枳实（壳）之类。胃纳尚可，食后两小时以上作胀，腹中有气推移，肠鸣，大便溏薄为虚，以调肝益脾，常用药物如柴胡、香附、白术、党参、干姜，以及陈皮、防风、谷麦芽、炒扁豆之类，肝气舒畅，脾运正常，腹胀也会随着好转。

三、疲倦

慢性肝炎患者肢倦乏力是常见症状之一，也应分虚实论治。实证阶段与湿热郁结，肝炎疏泄，脾不健运有关，故腹胀，尿黄，舌苔黄腻而四肢无力者，以清热利湿为主。虚证阶段，属肝肾虚而筋脉失养，脾气虚不能荣养四肢，故腰酸、头昏、耳鸣，而肢体酸软无力者，以补益肝肾为主；如舌质胖为脾气虚，应配伍健脾益气。

针对湿热蕴结的病因病理，首选清热解毒药物从辨证角度体验和临床实践观察，湿热蕴结的基本病因病理，可贯穿于本病之始终。即使是肝肾亏损阶段，多属因病致虚，湿热残留，也应适当选用清热解毒药物。因此，清热解毒确是治疗本病的主要治则，尤其是慢性肝炎再发活动阶段，不论有无黄疸，多属湿热邪毒内蕴，应用以清热解毒药物为主，随证配伍理气化瘀，常可取得较好的疗效。

例1胡某，男，29岁，1972年9月15日初诊。

双目及肌肤发黄已历3月，黄色比较鲜明，面部有粉刺十数粒，小便量少色深黄，下肢及腰脊酸楚，胃纳减少，苔薄黄舌尖红，脉濡。患者在1965年曾患黄疸型传染性肝炎，以后病情时好时差，3个月前复现黄疸，住湖州某某医院治疗，症状虽有所好转，但黄疸持续不退，乃来我院门诊。半月前肝功能检查：黄疸指数25u，谷丙转氨酶130u，总蛋白55g/L，白蛋白26g/L，球蛋白29g/L。乃湿热蕴结，胆液外溢肌表而发黄，胃热上蒸于面，故见面部粉刺。症属阳黄，热多湿少，治以清热解毒利湿，佐以凉血散邪，方用自拟清肝汤加减：

10月14日复诊，服药14剂面部粉刺已逐步消退，胃纳好转，目黄较减，本月四日肝功能检査，黄疸指数15u，总蛋白55g/L，白蛋白30g/L，球蛋白25g/L。苔黄微燥边红，脉濡数，原方去泽泻再服7帖。

11月3日四诊，双目已不黄，面部粉刺显著减少，略感头昏，原方继服。

11月28日五诊，本月17日肝功能检査，黄疸指数4u，总蛋白60g/L，白蛋白37g/L，球蛋白23g/L，谷丙转氨酶55u（正常值40u），仍感腰酸，头晕，近有头痛，少寐、寐则梦多，苔薄黄，脉濡。湿热未清，心神受扰于原方中加生牡蛎30g，合欢皮10g，柏子仁10g，夜交藤12g。仍以原方加减治疗，患者于同年12月中旬上班劳动。1973年1月中旬来门诊，时有乏力，肝功能复査在正常范围。小便色淡黄，进食后无不适，苔转为薄白舌质胖，乃肝木未调，湿热之邪留恋未清，但舌诊提示脾气已虚弱，改用归、芍、参、术益脾调肝，佐入清理湿热之品。

慢性肝炎活动期仍然是阳热实证，不可拘泥于“肝炎病人急性期以邪气实为主，到了慢性期转化为正气虚为主”之说。慢性肝炎出现持续性黄疸，也应结合脉、舌、症鉴别是“阴黄”，还是“阳黄”，也不可不加辨证地指黄疸肝炎急性期为“阳黄”，慢性期为“寒湿阻滞，发为阴黄”。应用清热解毒药，取得一些效果后，要续服一段时间。如例2连续服用80余帖，其中并未配伍参、术等健脾药，肝功能恢复正常，蛋白比例倒置得到改善，症状也明显减轻。可见清热解毒药同样是治疗慢性肝炎的要药。栀子、黄芩亦是久用有效的清泄肝胆药。如肝郁化火时，加用龙胆草、焙丹皮清肝泄火。草药中以虎杖根、鸭跖草、板蓝根、垂盆草四味功效较好，三四味功用相同的中草药同使用，具有协同作用，功效似胜于单味药。

理气化瘀，调理肝脾

慢性肝炎肝脾肿大为主要体征，乃湿热阻于肝脾之络，气机阻滞，瘀血内留，日久成为积块，因而有胁痛、腹胀等肝脾二经证候。故理气化瘀，调理肝脾，是治疗慢性肝炎常用的法则，但当辨明气与血，肝与脾相互影响的辨证关系，抓住矛盾的主要方面，恰当选用理气化瘀药，才能提高疗效。如治一迁延型肝炎呈慢性趋向病人，转氨酶连续增高已1年多，用过较长时间的活血化瘀药，效果不佳。症见右侧胁腹间胀痛，前额昏胀作痛，胸闷腹胀，大便不实，胃纳不佳，舌苔淡白根腻质胖边红，脉弦。由于较长时间病情无改善，患者情绪比较急躁。证系肝气郁结化火，脾气已有虚象，治以调肝益脾，理湿泻火。方用：

服药8帖，症状减轻，肝功能复查有好转。后改为来我院门诊，仍以原方加减，同年10月上旬来复诊时，据告肝功能复查已3次，皆为正常。临床体会：慢性肝炎有虚实互见证候时，活血化瘀药剂量宜轻，疏肝理气药宜少，补脾药物宜适量，使邪去不致伤正，扶正不致碍邪，以求邪气去而正气康复。

注意阴液耗伤，及时滋养肝肾治慢性肝炎必须注意肝脏“体阴而用阳”的生理特点。慢性肝炎热证多于寒证，当热盛化火时，肝阴受耗，久延可致肝肾阴虚。注意肝肾阴液有无耗伤，并及时采用以滋养肝肾为主，通络凉血药物为辅，亦是肝炎治疗中的重要环节。尤其是在慢性肝炎病人，伴有蜘蛛痣、肝掌，以及出血症状时，肝阴受耗，血热妄行，此法更为适宜。如1973年6月间有一个经西医诊断为慢性肝炎、早期肝硬化的病人，右侧胁腹间有针刺样疼痛，颈部、手掌有血痣数颗，面色晦暗，面额部有红丝，刷牙时出血，肝脾肿大，胃纳尚可，时感乏力，头昏，腹胀，大便不爽，小便色黄，苔薄糙中裂，边尖红紫，口干，脉沉小数。肝功能检査，蛋白比例倒置。处方用：

连服20多帖，隔1个多月来复诊，据述自觉症状减轻，出血现象好转，肝功能复查，蛋白比例已接近正常，原方去桃仁，加全当归，嘱继续服10帖，后未再来复诊。

诊察肝肾阴液是否损耗，舌苔的改变具有重要的诊断意义。仔细观察慢性肝炎的舌苔，凡舌苔黄糙边红，中有裂纹就要考虑到肝阴受耗，即以大生地、生甘草加入清热解毒药中，益阴清火；如舌苔光剥，舌质红紫，可以认定肝肾阴虚是病之本。瘀热阻于肝络是病之标，我用一贯煎滋养肝肾之阴，鳖甲、牡蛎、元参软坚化积；赤芍、丹皮凉血散瘀；如肝功能检查，转氨酶增高，加虎杖根、鸭跖草、垂盆草等以清热解毒，常取得较好的疗效。