毓阴化瘀，燮理五脏

迁延型慢性肝炎的病机为正虚邪恋。因此如何解决扶正不留邪，攻邪不伤正，如滋阴不妨脾、不助湿，疏利而不伤阴等，是治疗本病的难点。兹将方氏治疗迁慢性肝炎经验，整理介绍如下。

滋肾以养肝，疏肝以活血

方氏赞同叶天士关于“治肝之法无非治用治体”之说，认为前人所创治肝法之达数十种，但对迁慢肝炎最有意义的则是养肝和疏肝两法。肝藏血，肝肾同源，肝体阴而用阳，故慢性肝炎多阴血亏损之证。正如张介宾所谓：“故凡损在形质者，总曰阴虚，此大目也”。肝阴虚，一则疏泄易于失职，造成脾胃壅滞生湿；一则阴虚生内热，内热与脾湿相合，亦表现为湿热内蕴；但阴虚为本，湿热为标。此时之治疗，倘专事疏利，则辛香之品势必重伤其阴，造成“疏之更甚”的局面，加重阴虚而肝脾（胃）不和的恶性循环，如视力减弱、肌肉哨动、烦躁不安等。因此，滋阴养血培补其肝体是为治本，在此基础上疏其郁滞之气血。肝气得疏，脾胃升降斡旋随之可复，湿热内蕴亦可消除。对因脾胃湿热而有滋阴助湿之虑者，方氏解曰：“阴”是阴液，“湿”是邪，滋阴是扶正，不是助邪，不可将滋阴与邪湿混为一谈。方氏改制魏玉璜之“一贯煎”即基于上述认识。在该方中，加入薄荷、柴胡、鸡血藤、夜交藤、姜黄、郁金、丹参等7味疏肝活血养血药；同时犹恐辛燥碍阴，故再加天冬，并重用生地至30g，名“加味一贯煎”。此方较原方滋阴养血疏肝活血之力尤强。方氏所制定的其他三方，即养胃和肝汤、加味黄精汤和加味异功散，其主体均不离乎滋肾养肝与疏肝活血，又各有侧重；养胃和肝汤偏于和胃消胀；加味黄精汤气阴两补偏于燥湿健脾；加味异功散偏于益气健脾。对于长期服用加味一贯煎的患者，常采用以下方法避免阴柔药物的副作用：①由重剂改投轻方，如原方小其制或改予同类轻方；②加强疏理气机药物的运用，如原方加大理气药物的剂量；③从补益脾气着手，使脾气健旺不致为阴柔药味遏制；④从药物的煎煮法消除某些药物的副作用。

方氏认为，肝气郁滞往往引起血的瘀阻，增强肝的疏泄作用，使在病因作用下所出现的气滞血瘀现象能够得到治疗，曰疏肝。因此，疏肝是与活血密切结合在一起的。《内经》所谓“疏其血气，令其调达”，不仅对治疗慢性肝炎有指导意义，对急性肝炎的治疗也有重要意义。李东垣的胃气说、刘河间的玄府说、朱丹溪的开郁说，直至叶天士的通络说，均反映了肝的疏泄与活血通络的关系，已被历代医家所重视。方氏改制魏氏一贯煎所加7味药物中有5味即是活血药。方氏认为肝虚时纵使有气滞血瘀之证，亦不可贸然疏利或化瘀。增加活血药物，当在补益肝体扶正的基础上进行。其常用丹鸡黄精汤、参芪丹鸡黄精汤等，都据上述认识而组方。倘纯予活血化瘀，多有耗气伤阴之弊，如患者王某，某医曾予郁金粉，每服15g，日3次，连续3月，瘀未得去而转氨酶反从257u升至300u，复从300u升至362u。方氏强调活血须宗仲景“缓中补虚”之旨，对瘀血证，不宜峻逐强攻，而宜曲宜缓。验诸临床，瘀血证的消除或好转与病程长短似无联系，而与疗程长短成正比。

清热须有制，解毒当扶虚

方氏认为肝炎由湿热毒邪伤肝犯脾而起，因此清热解毒利湿之法不仅用于急性肝炎，也用于迁慢性肝炎所不同者，虽然迁慢性肝炎。部分患者为缓慢起病，但大多由急性肝炎迁延而来，且病人素体不同，治疗又多过用苦寒伤阳或苦寒化燥伤阴等情况，故虽可见湿热内蕴之证，但正气已虚，治疗上切不可孟浪从事。对于肝肾阴虚而兼湿热内蕴的患者，一方面要清其湿热，另一方面又不能重伤其阴。方氏选用《温病条辨》三石汤，仅用其中三石，即石膏、滑石和寒水石，名“减味三石汤”，取其寒能清热、淡能渗湿、辛能散郁、甘能润养之力，避免苦寒化燥伤阴。临床运用时，常与扶正方药如加味一贯煎、加味黄精汤等配伍，对改善患者的精神、食欲，降低转氨酶等，有较好的疗效。如患者陈某，病历号204933，患乙型迁肝，乙型肝炎表面抗原多在1：32以上，用加味一贯煎伍用三石，则使其乙型肝炎表面抗原连续3次均稳定在1：16以下。又如北京中关村患者张某，患乙型迁肝，1981年3月其肝功能检査：谷丙转氨酶271u，乙型肝炎表面抗原为1：1024。亦予加味一贯煎伍三石。服药20剂后，谷丙转氨酶降至164u的，乙型肝炎表面抗原降至1：64，精神有明显好转。但三石毕竟为寒凉之剂，只可暂用，不可久服，一俟湿热甫除，即应停用。

方氏亦重视对解毒药物的选用，最常用者为升麻。《本经》谓其有辟瘟疫瘴气、邪气蛊毒、时气毒疫之功。仲景治阴阳毒之升麻鳖甲汤重用至2两，钱乙治小儿麻疹之升麻葛根汤，刘河间治雷头风之清震汤以及宋代《圣济总录》黄疸门所载湿热黄疸多用升麻或以升麻伍用葛根。北京儿童医院郭某患迁肝，谷丙转氨酶升高至300u，用他法不降，方氏即在复方中投升麻45g，谷丙转氨酶即迅速下降，余症好转。

在养阴与益气的扶正方中分别伍用解毒之升麻葛根汤或“三石”，或同时并用两方，是方氏方剂运用的一个规律。据统计，在记录比较完整的45例迁肝中，使用了“三石”和（或）升麻葛根汤有39例次，其扶正方剂以加味一贯煎为最多，达21例次。而在10例慢肝中则有9例以加味黄精汤为主方，配伍使用“三石”及升麻葛根汤2例。由上可见，对慢肝，方氏以气阴两补的加味黄精汤为主方，侧重疏肝活血；对迁肝，则以加味一贯煎为主方，重在滋补肝肾，并多伍用“三石”和升麻葛根汤。这一用方规律也反映了迁肝多阴虚挟湿热，慢肝多气滞血瘀而湿热相对较轻的病理特点。

调理五脏，发于机先，随证而变

方氏十分强调五脏相关的论点，由于肝居胸腹之间，腹背之中，又有体阴而用阳的生理特点，其为病易于向阴阳两方面转化，故配合其他四脏的治疗是十分重要的。在养阴方面，与肾同治；在疏泄方面，兼顾脾胃；在神志方面与心同治；在承制关系上，注意治肺。由于五脏之间存在着相生相制的关系，如《素问·五运行大论》所谓“气有余，则制其所胜而侮所不胜，其不及，则己所不胜侮而乘之，己所胜轻而侮之。”方氏则将这一理论用于临床。例如肝阴虚证，在治疗上不能只看到肝，尚须考虑肝的所胜之脏（脾）和所不胜之脏（肺）。在单纯补肝未获疗效时，可兼用清肺或润肺及清胃或健脾之药，如加味一贯煎之用沙参、麦冬、天冬，就是对肺、胃的兼养兼清。胃热明显时，加入“三石”，也具有肺、胃两清和利湿的作用。这一防患于未然的方法，方氏称之为“发于机先”。临床上对一般治疗收效不佳的病例，往往可获得较好疗效；但又不可太呆板，应辨证清晰，灵活运用。例如许某，女性，病历号103682，慢性肝炎患者，1976年以后出现低热，体温波动在37.5℃〜38℃之间，辨证为肝阴虚证。曾予滋肾养肝，甘温除热等法治疗，未获显效。1980年11月20日来诊时：低热37.5℃〜37.9℃，胸闷胸痛，疲乏无力，纳差，大便偏干，间日1行，口干欲饮，睡眠欠安，低热于午后4〜5时为甚，脉弦数，舌稍红苔薄白略干，诊为肝肾阴虚，当滋肾养肝为主，同时兼清肺胃，予加味一贯煎伍用竹叶石膏汤。服15剂后来诊，其体温已降至37.2℃以下，睡眠及精神俱较前好转。

方氏又据《内经》“成败倚伏生乎动，动而不已，则变作矣”之论，强调病情可随治疗之得宜，素体特点等因素而不断变化，因此治疗亦须随证而变。曾归纳出方氏治疗迁慢性肝炎方剂转换的9种形式（略）。例如以滋肾养肝疏肝为主治疗一段时间之后，病情好转，但考虑阴柔太久，则抑制脾气，在见到舌淡苔白润，脉沉细等征象时，即可加予扶助脾气之方，即所谓“效亦更方”。实践证明，运用方剂转换的原则，不断动态地调整治疗的方法，可减少病情波动，加速恢复。例如许某，男性，初予加味一贯煎及“三石”后，胁痛，腹胀，精神倦怠，纳少等症逐渐好转，肝功能检查：谷丙转氨酶从288U降至155u，γTT由原来的16u降至12u，TFT由原来的+++下降至++，但其舌由原来之红舌白粘苔转变为略淡而润，脉由弦滑有力转变为沉细而弱。虽化验指标下降，证情好转，但从脉舌所见，有脾气被抑之势，遂即予气阴两补之丹鸡黄精汤加“三石”，使其症状继续好转，谷丙转氨酶又从155u降至105U，γTT降至8u，TFT降至+，后予黄精丹调治而愈。而另例毛某，在用加味一贯煎治疗取效后，竟自服较长时间，结果症状反复，肝功能化验指标上升。以上说明，方剂随证转换对提高临床疗效有重要意义。分析获临床治愈的20例迁肝患者的方剂转换规律，发现尽管未出方氏用方转方的4种形式，但竟无自始至终完全相同的1例。可见重视个体，辨证论治，是方氏治疗本病所属守的一条基本原则，也是取效的关键。

调和肝与脾以脉分主从

方氏指出：“在错综复杂，变化万端的各种临床表现当中，应根据其发生发展变化过程，确定其究竟属哪一个脏腑、哪一种生理病理改变起主导作用。据此，辨证须结合病史、素体特点及四诊所得，辨明原发于何脏又继发于何脏，以明确病机，指导治疗。以肝脾不和为例，即有责在肝与责在脾（胃）的不同。脾虚而致肝来乘者，则脾为原发，肝为继发，当补脾为主，疏肝泄肝为辅；若系肝强犯脾，脾胃失和者，则肝为原发，脾为继发，当以泄肝抑木为主，助脾补中为辅。肝脾既得和谐，因而和之。但调和之道当有主次之分、轻重之异，不能笼统对待。方氏对这类病机，十分重视用脉诊来加以分析，宗《难经·十难》“一脉十变”原则，将浮中沉三部脉密切合参。例如：浮取以候心肺之气，中取以候脾胃之气，沉取以候肝肾之气。中取之脉，正常当从容和缓细软适中，若弦而有力，当考虑“肝来乘脾”，但并不能除外“脾虚肝乘”，须结合沉取的脉象，若沉取其弦而有力的程度反不及中取时，则说明非肝气太过，实因脾虚而致肝乘；若沉取其弦而有力甚于中取，则为肝气太过犯脾。两者病机似同实异，治法亦各有侧重。其临床习用之养肝方为黄精丹；疏肝方为疏肝饮；益脾补中之方为加味异功散。三方常配伍使用。

患者自1975年起即有乏力，腹胀，肝脏肿大，肝功能不正常等症。4年治疗，症状及肝功能指标常因劳累或停药而反复。就诊时，主要症状有胃脘胀满，疲乏无力，右胁下隐痛并牵及后背，大便偏干，尿黄，睡眠欠安。肝功能检查除谷丙转氨酶250u外，余项（一）。检查：舌边尖红，有瘀斑，质偏青，苔白，中心裂，脉弦细。肝肿大，右肋下1.5cm，中度压痛，质软。诊断为迁延性肝炎。辨证为病在肝肾，证属阴虚，气滞血瘀，湿热内蕴。拟以滋肾养肝为主，佐以疏肝清热利湿，予加味一贯煎配伍“三石”30剂。药后精神大进，脘腹胀满减轻，纳、眠、便相继转调，3月6日肝功能检查：谷丙转氨酶已正常，余项（－），乃去“三石”，加砂仁6g，莱菔子15g。药后精神继进，肝痛消失，但谷丙转氨酶复升至150u，小便微黄，苔稍腻，前方加滑石30g，甘草6g，予20剂，药后诸症悉减，肝功能全部正常。乃恪守本方，连服4月，病情稳定，改予丹鸡黄精汤加谷麦芽，调理脾胃善后。

（陈立华 整理）