舌苔黄腻不尽湿热，阴虚湿困进退有法

因黄腻苔主里湿热证，而肝炎之病因又为湿热，故对肝炎有黄腻苔者多从湿热论治，这对急性肝炎，尤其是有黄疸者确有良效，但对慢性肝炎未必尽然。

临床曾观察39例慢性肝炎见有黄腻苔者。39例中除1例在原有静脉输液基础上加服中药外，其余病例一律单服中药，按辨证论治，每证有一主方或按法组方加减，每周服6剂，2周复査一次肝功能。治疗3个月全部肝功能恢复正常，并巩固3个月以上不复发为近期治愈，共30例；9例无效。

一、心下停饮

39例中属心下停饮者，共8例，治愈7例。症见四肢倦怠，头晕心悸，思睡但夜寐不实，多梦，口渴不欲饮或喜热饮，饮入于胃则胀满不适，胃脘有震水声，舌苔黄腻，脉弦滑或滑。这些主症中，胃脘震水声为必备之征。

二、痰湿瘀阻

共18例，治愈12例。症见胸脘胀满，肢体沉重酸困，体胖，口渴不欲饮或不渴，舌体胖质暗，舌苔黄腻，脉弦滑或濡。在辨证中应注意肢体沉重，舌质瘀象。

三、肝胆湿热

1例治愈。症见口苦咽干，烦躁易怒，渴喜冷饮，眼眦部有黄色分泌物，尿黄，舌红质暗、苔黄腻，脉弦滑而数。辨证以口苦、口渴喜凉饮、眼有黄色分泌物为主要见症。

四、气阴两虚，血瘀化热

共3例，治愈2例。症见五心烦热，口咽干燥，自汗盗汗，疲乏，上午困倦思睡，入晚则不得眠，大便稀溏，小便清长，渴不欲饮，食少纳呆，面色不华，痤疮很多常合并化脓性感染，舌苔紫暗，苔黄腻，脉细数。诊査中除注意气阴两虚见症外，尤应注意痤疮合并感染。

五、肝肾阴虚，脾虚血瘀

共5例，治愈4例。症见腰膝酸痛，眼干涩，口咽干燥，口粘口苦，失眠多梦，纳少腹胀，食后尤甚，舌质紫暗，苔黄腻，脉细弦或细数。辨证中应以腰膝酸痛、眼干涩、纳少口苦为重点。

六、湿邪弥漫三焦

2例均治愈。症见胸闷腹胀，不饥不渴，小便赤涩，大便不爽，精神疲惫，心神烦乱，苔黄腻，脉濡或滑数。此型多见于慢性肝炎长夏季复发，或长夏季节发病延至冬春不愈。辨证中应以胸闷腹胀、大便不爽为主症。

七、脾胃虚寒

2例均治愈。症见形寒肢冷，胃脘冷痛，喜温喜按，食少不渴，便稀或溏，小便清利，苔黄腻，脉沉细或弦细。辨证中应以胃脘冷痛、喜温喜按、大便稀溏为主症。

肝炎是感受湿热所致，病程早期以湿热证为主，但随着病程延长，由于失治、误治或身体素质诸因素，致使邪毒留滞，湿热郁久化火，灼伤阴液，导致肝肾阴虚。后者又可加重肝郁，木郁克土，脾虚失运，造成水湿内停。因此慢性肝炎之湿，主要是内生。但因受累脏腑及病变程度不同，湿邪停滞部位各异，临床表现亦有区别。有的为留饮；有的凝聚成痰；有的与时令相应，如遇长夏季节而弥散三焦；也有湿困脾阳日久而导致脾胃虚寒者，湿久可以化热，湿与热结而成为湿热，客观上表现为黄腻苔，但这是脏腑功能失调的病理产物，是标而不是本。因此本病应在辨证基础上，以恢复脏腑功能为主要治则，而不宜过用苦寒清泻之品。

本组病例虽有7个证型，从湿热论治者仅3例，有10例用温药治疗。治法各异，但因具有脏腑亏损、气滞血瘀、湿久化热的共同特征，因此治疗上异中有同。既要针对不同主证选用相应主方，或依法组方；又要针对共同病因病机及临床见症予以兼顾，尤其是应结合现代医学有关研究，合理加减。本文中各证型除主方不同外，加减基本相似。

在7个证型中有5个证型系以选用古方为主，另2个证型系根据主证组方。对于古方也不是沿用全方，而是选用其中主药，如苓桂术甘汤，仅用桂枝之温以化气，茯苓之平以走下，以消饮液；术草味甘，有滋腻之弊，病人服后有腹胀加重，故弃而不用。

对慢性肝炎病人有高转氨酶或值夏季能否用温药（如桂枝）问题，有不同见解。本组饮停心下证中有5例谷丙转氨酶在500u以上，4例在7月，均重用桂枝15g、而获治愈。可见只要证药相符，必能奏效。根据痰瘀相关理论，对于痰湿瘀阻者用二陈汤合失笑散，每能获效。临床实践证明，生蒲黄、五灵脂有助于肝功能恢复，故本组多数病例皆用之。

慢性乙型肝炎，阴虚湿热兼见者颇多。湿困治宜温化，阴虚理当滋阴，而温化可加重阴虚，滋阴又可加重湿困。慢性肝炎湿困阴虚并见者，临床殊不罕见。对这一治疗矛盾，如果处理得好，有助于提高疗效；处理得不好，反而加重病情。

兼有湿困与阴虚二证的临床见证，根据病情可分为轻重二型。

轻型患者既有乏力困倦，轻度浮肿，纳少便溏，腹胀矢气，舌体胖淡，苔腻等脾虚湿困症状；同时又有腰膝酸软，口咽干燥，五心烦热，眼球干涩，小腿转筋，爪甲枯裂，心烦失眠，便干溲赤，舌红等阴虚表现。

重型患者既有水湿内停，如心下停饮、水肿、腹水、水气凌心、肢体沉重麻木、苔黄腻而厚等见证；又有午后低热、盗汗、鼻衄齿衄、舌绛苔剥、肝掌、蜘蛛痣、面部毛细血管扩张等严重阴虚症状。临床所见，可以是湿困重于阴虚，也可是阴虚重于湿困，亦可湿困、阴虚皆轻或湿困、阴虚皆重。

湿困阴虚的临床表现虽有轻重之分，但其病因病机皆与失治、误治有关。本病早期感受湿热之邪，首先侵犯肝脾。肝喜条达，恶抑郁，脾喜燥恶湿，湿邪浸渍肝脾，则肝失疏泄，脾失健运；湿邪久羁，伤及脾肾之阳，可致气化不利，水湿内停。若祛湿清热不力，病至慢性阶段，邪毒深伏，或因湿久化热，或因血瘀血热，或因久病肝郁未予疏泄或疏泄太过，或因久服苦寒辛燥之品，均可灼伤阴液，导致阴虚。

湿为实邪，阴虚为正亏。湿困虽可有腹水、水肿、心下停饮，但阴虚并不标志病人体液缺损。二者病机虽不尽相同，但互为因果，互相转化，促进了疾病的发生发展。实践证明，湿困日久且渐重者，阴虚也愈明显，湿困以脾虚为多见，而阴虚可累及多脏腑。湿困与阴虚并存，常病情复杂，迁延难愈。据临床观察，湿困与阴虚的孰轻孰重，在肝功能和现代医学的诊断上也有区别。单纯湿困，或湿困与阴虚均较轻，或湿困较重阴虚较轻患者，肝功能损害一般较轻，多数均为单项谷丙转氨酶升高，或只伴有轻度絮状反应阳性及轻度黄疸；病理诊断多系慢性迁延型肝炎。若阴虚较重者，无论湿困程度较重，多有谷丙转氨酶升高、絮状反应阳性、蛋白代谢异常、黄疸等多项功能不正常；病理诊断以慢性活动型肝炎为多见。由此看出，湿困阴虚患者，由于二者表现的轻重不同，而有不同的临床表现，病理诊断和肝功能改变，并可由此而推测其病情的轻重。

对湿困阴虚的诊治，当根据湿困与阴虚的轻重程度，遵循中医辨证论治原则，采用祛湿养阴合治或分治进行治疗。对湿困较轻，如湿困而无明显湿阻，湿困而无明显留饮，湿困而无明显阳虚水泛，苔腻而不厚者，可在祛湿同时予以养阴。对湿困较重而不适于同时养阴者，当先祛湿，后养阴。这种分阶段治法的好处是，可以通过祛湿，尽快改善胃肠道症状，增进食欲，为下一阶段重用养阴之品以促进病人免疫状态的调节和肝功能的恢复，创造有利条件。

无论分治与合治，均应注意对兼证的治疗。常见兼证有血热、血瘀、肝郁。处理兼证时应防止伤正滞邪。如疏肝不宜太过，用药宜防劫阴。使用柴胡要谨慎。当归气香味浓，性温而不燥，为生血活血之要药，且能宣通气分，使气血各有所归，又能升能降，内润脏腑，外达肌表，缓肝木之急，无偏盛之虞。瓜蒌荡热涤痰，润肝燥，清肝热，平肝逆，缓肝急，且能降酶。用活血药时宜防耗血动血，丹参、葛根、赤芍、三七、水牛角、生山楂、丹皮、蒲黄芩兼具凉血、活血和养血功用，均可选用。

为说明上述治则，对祛湿兼顾养阴，祛湿为主养阴为辅、先祛湿后养阴。分别各举一例如下。

一、祛湿兼顾养阴

常用四君子汤合四物汤、一贯煎、三石汤加减，药以党参、茯苓、当归、桑椹、枸杞、女贞子、茅根、水牛角等为主。

例1患者刘某，男，42岁。

1977年8月因急性黄疸型肝炎住某医院2月余，出院后谷丙转氨酶升至731u，其后波动于400u左右，乙型肝炎表面抗原+。1979年9月12日前来就诊。自述乏力，两腿酸沉，两胁刺痛，便干尿黄，渴不欲饮，夜寐多恶梦，五心烦热，性急易怒，面色如蒙尘土，舌体胖、质微暗而有瘀点，苔白滑。谷丙转氨酶350U，临床诊断为慢性迁延型肝炎。证属湿困阴虚，肝郁血瘀，药用：

服药14剂，谷丙转氨酶复常，诸症减轻，继续服药2个月，随访8个月未见复发。

二、祛湿为主，养阴为辅

此类病人湿困与阴虚均较重，并因湿久化热或阴虚内热而有不同程度的热象，故当用辛甘温凉法为治，取其辛能散邪，甘能润养，温能化湿，凉能清热；但不宜重用大苦大寒之剂。

例2患者林某，男，20岁，住院号98757。

因右上腹隐痛，纳差乏力，肝功能异常3年余，于1984年1月入院。入院后曾用6511合剂（由5味苦寒药组成）、云芝多糖、静滴大剂量维生素C治疗3月余，谷丙转氨酶始终在2000u以上，γTT20u以上，白蛋白/球蛋白为3.59/4.03，蛋白电泳白蛋白0.496，γ球蛋白0.298，血清总胆红素112μmol/L（6.6mg/dl），乙型肝炎表面抗原>1：256，抗-HBc为1：10000，乙型肝炎表面抗原+，IgG0.22g/L，经肝活检诊断为慢性活动型肝炎（中型）。1984年4月26日改服中药。症见右胁隐痛，腹胀口苦，胃脘胀满并有震水声，乏力纳差，偶有盗汗，眼干涩，舌质暗红，舌边呈锯齿状，舌体不胖、苔微黄腻，脉弦滑。证属湿困阴虚血瘀，药用：

药后两周，症状减轻，胃脘震水声消失，谷丙转氨酶开始下降，第6周降至正常。治疗2月余各项肝功能复常出院，并继续服药巩固。

三、先祛湿后养阴

对湿困阴虚均重的患者，尤其是久服苦寒之品或刚停五味子制剂的病人，气阴俱伤，湿邪深伏，内热又盛，以祛湿养阴合治难以取效，当先祛湿，然后养阴，分而治之。

例3患者霍某，男，30岁，住院号99910，1983年10月5日因谷丙转氨酶反复增高3年而入院。

病中曾长期服用中西药，中药以苦寒之品为主。1983年4月开始服降酶灵，3个月后谷丙转氨酶降至正常，同年9月底停用。入院时谷丙转氨酶213u，γTT₉u，乙型肝炎表面抗原1：256，抗-HBc为1：10000，蛋白电泳白蛋白0.581，γ球蛋白0.256，经肝活检诊断为慢性活动型肝炎（中型）。症见夜寐不实多梦，右胁酸困，眼球干涩，全身肌肉跳动，口咽干燥，性急易怒，大便干结，2〜3天一行，尿黄，口粘苦，两下肢酸沉，眼眶酸困，食后脘腹胀满，胃脘有震水声，舌色紫暗，舌苔黄腻而厚，脉弦滑。证属湿困阴虚兼血瘀，治宜先温化水湿，后补肝肾之阴。

第一阶段（1983年10月〜1984年1月），药用：

药后2个月，胃脘震水声消失，苔净，但阴虚症状未减，便干，谷丙转氨酶波动于500〜700U（可能与停服五味子制剂有关），因笔者外出开会，加之有口舌生疮，暂停中药，服牛黄上清丸1周。

第二阶段（1984年1月6日〜3月15日），药用：

因方中大部分药有激活细胞免疫作用，药后第2周谷丙转氨酶升至2000u以上，第8周降至正常。与谷丙转氨酶上升同时，抗-HBc由1：10000升至1：1000000，但滴度随着GPT下降而下降，出院时降至1：1000（其中IgM抗-HBc为阴性），表明体内病毒复制已基本停止。

本例与例2比较，湿困与阴虚症候均较重，第一阶段用药，虽湿邪消除较慢，但经这一阶段祛湿已为第二阶段重用养阴药治疗创造了条件。