持重应机 入细入微

肝主疏泄，性喜条达，肝脏受病，主要在于肝经气郁。胁为肝之分野，故胁痛为肝炎常见症状之一。“木郁达之”，为治疗肝病的主要治则，临床常用柴胡疏肝散加减，对病程尚短而气滞为主者，确有解郁止痛之效。但若肝郁日久，必致肝络瘀阻，其证胁痛持续，有时撑胀，肝大压痛明显，脉弦而细，苔薄根微腻，舌色暗红，或有瘀斑，此属肝郁血瘀，气滞络痹之征。治宜解郁通络，和营化瘀，若徒恃疏肝理气，反伤肝阴。在临床上以四逆散配合瓜蒌散为主方，佐以当归须、泽兰叶等，收效甚佳。

四逆散既有柴胡以升清阳，又取枳实以降浊阴，更配白芍柔肝敛阴，甘草缓中补虚，共奏疏肝解郁，调节气机升降之功。瓜蒌散用全瓜蒌清热润燥，疏肝缓急，正如王秉衡所云“瓜蒌荡热涤痰，夫人知之，而不知其疏肝郁、润肝燥、平肝逆、缓肝急之功有独擅也”（见《重庆堂随笔》）。伍以红花活血化瘀，甘草缓中润燥，确为治疗肝炎胁痛之良方。两方同用，则疏肝解郁，和血通络之功相得益彰。或谓柴胡升阳，虑劫肝阴，慢性肝炎阴血亏耗者多，用之宜慎。临床体会疏肝解郁，柴胡当属首选，配伍得当，可无偏盛之虞，仲景四逆散中柴胡与白芍同用，薛己滋水生肝饮中柴胡与生地相伍，均是范例。或疑瓜蒌滑肠，便溏者非宜。临床所见，不少肝炎病人，虽然大便次数增多，但多溏滞不爽，与脾虚飧泄不能相提并论。慢性肝炎大便溏滞不爽者，药后多有腑行通畅，脘腹宽舒之感，并且认为全瓜蒌乃皮、子、瓤三者并用，功在通络，更无滑肠之弊，故可放胆用之。

肝为刚脏，宜柔而不宜伐，理气药物大多辛温香燥，不利肝体，如用量过大，或使用过久，或配伍不当，往往耗损阴血，甚至进一步化火动风，促使病情增剧。所以选用药物时，对于气滞初起，病情较轻，症见精神抑郁、胸闷不畅、胃纳不香者，一般用苏梗、郁金、陈皮、佛手、砂壳、枳壳、桔梗、白蒺藜等芳香舒气之品。若气滞较重，症见胸胁胀痛、气滞胃痛、气结腹痛，以及积滞、痞块者，则用香附、青皮、柴胡、木香、枳壳、枳实等辛宣破结之药。而在使用辛宣理气药物的同时，刻刻注意肝脏生理之特性。凡属气滞而兼阴血不足者，在疏肝解郁的前提下，必伍柔肝养阴之品，以防耗伤阴血。常喜用绿萼梅、玫瑰花、生麦芽、佛手、川楝子等，配合沙参、麦冬、白芍、杞子等养肝柔阴，多获佳效。

肝炎病位在肝，以肝经气郁为主要病机。肝气不舒，理应疏泄，但慢性肝炎，恒有疏之不应者。在疏之不应的情况下，必须注重调理脾胃，特别要注意调整脾胃升降功能，从肝脾、肝胃的关系来纠正升发之不及或降令之失和。升降之枢在脾胃，肝肾之阴升，心肺之阳降，有赖于脾胃气机之升降。若脾歼失职，肝郁不达，势必导致“肝脾郁陷”之病机，其证腹胀胁痛，食后尤甚，情怀悒郁，周身困倦，大便稀溏，小溲时黄，苔薄白根腻，边有齿痕，在妇女尚可见月经不调，带下频多等症。肝功能检査反复异常。此证应着眼于补脾升阳，以达郁邪。每以四逆散合异功散为主方，气滞甚者加木香，收效甚佳。四逆散本为疏肝理脾之要方，配合异功散，以增强运脾之力。方中之柴胡，取其升清阳、疏肝郁；枳实取其泄浊阴、散气滞；且与参、术同用，消补兼行，以助脾运。此乃源于“肝病治脾”之训，张仲景早就指出：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”所谓“实脾”，并非补脾药物之罗列，补中要寓疏通之意，尤须刻刻注意脾气之升发，方为实脾之道。

肝病治胃，主要在降阳明以制木横和益胃阴以抑肝强之不同。慢性肝炎缠绵不愈，邪踞中焦，降令失和，其证多见头晕且痛，胁胀脘痞，口苦泛恶，溲赤，少寐，舌苔黄腻，脉弦而滑，治当降胃气以制肝逆，选用黄连温胆汤加夏枯草、龙胆草、生赭石等，多数患者证情缓解，肝功能亦随之改善。至于养阴以抑肝强，主要适用于胃阴不足而肝体失柔者。胃阴亏虚，脾为胃无以行其津液，于是化源不足，肝无所养，从而肝虚久久不复，在慢性肝炎中最为常见。其证胁痛隐隐，嘈杂善饥而食入难消，口渴咽燥，大便干结，舌红少苔，脉细而弦。应着手充养阳明，兼以柔肝，临床常用北沙参、麦冬、石斛、玉竹、乌梅、木瓜、白芍、甘草、杞子、生大麦芽等酸甘化阴之品。如兼胃气虚者，加太子参、冬术益气养胃；肝功能检査谷丙转氨酶偏高者，加北五味子、生山楂，能收佳效。

肝郁脾虚，以肝郁不达，脾升失职为主要病机，为慢性肝炎主要见证。其症倦怠乏力，食欲不振，右胁隐痛，脘痞腹胀，大便溏软，面色晦滞，脉虚弦或弦细，舌苔薄腻或边有齿印。其治要在运化中州，故常用四君子汤加黄芪合四逆散为主方，气滞甚者加木香、陈皮。方中参、苓、术、草益气和脾，黄芪不但补脾肺之气，且为补肝助用之要药，合入四逆散，取柴胡升清阳，疏肝郁，枳实降浊阴，散气滞，且与参术同用，消补兼行，配合白芍敛肝和营，阴阳相济，符合“肝病实脾”之旨。另一方面，脾居中州，为运化水湿之枢纽，脾虚湿困之证，在慢性肝病中亦属多见，用药则不宜偏补，可选四苓散、平胃散之类随证加减，湿化气亦化，亦有助于肝气之疏泄。

脾胃学说应用于临床，一般重视脾阳胃阴的辨证，较少注意脾阴不足之论治。临床体会慢性肝病肝郁证中，表现为脾阴虚者不乏其例。其证纳少便难，食后腹胀，口燥咽干而不思多饮，倦怠乏力，肌肉消瘦，舌淡红少苔，脉细弦或弦细而数，乃缘脾津不足，化源匮乏，精微不布所致。其治法与脾阳气虚者有间，与胃阴亏耗者亦同中有异，在临床上不可不辨。

脾阴虚的治疗，应以甘淡为主，常用药物如怀山药、扁豆、莲子肉、芡实、苡仁、黄精、茯苓、甘草、糯稻根等。前人推崇著名成方“资生丸”为养脾阴之良方，该方用怀山药、莲子肉、苡仁、芡实、扁豆以滋脾阴；伍人人参、白术、甘草健脾益气；桔梗、麦芽升清助运，陈皮、山楂、神曲、砂仁、蔻仁、藿香理气和脾；并加少量黄连清脾和胃。全方养阴寓以通运，颇合补益脾阴之法度，所以罗谦甫评论本方：“既无参苓白术散之补涩，又无香砂枳术丸之燥消，能补通运，臻于至和。”在临床上可去砂、蔻、藿香等，改丸为汤，用之有效。其他如慎柔“养真汤”，方以四君子汤加黄芪补益脾气，而伍以山药、麦冬、五味子、白芍、莲子肉等滋养脾阴，并用“煎去头煎，令服二三煎”的服药方法，意在“取其燥气尽去”，以达到甘淡补脾之目的，殊有巧思，亦堪效法。

慢性肝炎，肝郁脾虚之证颇为多见，其症脘腹胀满，食少纳呆，口淡乏味，胁痛隐隐，倦怠尽力，大便溏软，舌苔白腻，脉濡缓或弦缓。一般常用平胃散加味，重在化湿和脾，湿化脾运，肝郁可解。若病程日久，临床表现虽然脾虚湿困症状突出，但应考虑肝强侮脾。慢性肝炎出现上述见症而脉象虚弦、苔白而舌体胖大、边有齿印者，多属肝强失柔，中气虚馁，对此应疏泄燥湿太甚，反而更伤肝脾，宜缓肝健脾，常以六君子汤加柴、芪、姜、枣，并重用甘草，颇能应手。甘草祛邪扶正，补中寓通，是其专长，常用之，未见壅中之弊。

肝郁日久，其病机演变，一为肝络瘀阻，其证属实，宜在疏肝解郁的基础上佐以和营通络，前已论及。一为郁久自戕，木失濡润，症见胁痛隐隐，有时胀满，头目晕眩，腰酸膝弱，夜寐梦多，或齿龈渗血，或鼻脑时作，脉弦细或数，舌光红少苔，其证属虚。治宜滋濡阴血，着眼濡润，不可再用疏肝理气，耗其阴血。盖肝为藏血之脏，体阴用阳，肝郁日久，必致血燥阴亏，若疏泄太过，则愈疏愈燥，胀痛更甚，随之夜热虚烦，诸恙丛生。对此证，多用一贯煎，随证加入柏子仁、生白芍、绿萼梅等濡燥舒郁，并用大量生麦芽养胃疏肝，多获佳效。

慢性肝炎，迁延失治，肝脾损伤，穷必及肾，故脾肾阳虚之证，亦为临床所常见。其证倦乏少神，面色晦暗，形寒怯冷，胁痛绵绵，腹胀便溏，腰膝酸软，男子可见遗精阳痿，女子往往月经失调，脉多沉弦而细，或濡迟无力，苔白舌淡而胖，或舌色淡紫。治疗常法，以温补脾肾为主，多用金匮肾气丸配合理中汤益火之源，温补脾肾。但方中桂附刚燥，只可暂用而不宜久服。因慢性肝炎损及肾气，必然精血亏耗，阳虽衰而阴亦虚，刚燥之剂自宜审慎，法取温养命火、扶阳配阴，最为稳当。黄芪补肝气的作用较强，且升清阳于肝气肝阳不足者，疗效甚佳。不必恣用刚燥之品。对此避用刚燥，治从温润，常用鹿角霜、鹿角胶、菟丝子、熟地、枸杞、仙灵脾、淡苁蓉、当归、巴戟天、红参须等出入为方，每可改善病情，缓图恢复。

肝寄相火，肝气郁结不解，久则蕴热化火。肝火虽为实证，但火能伤阴劫津，肝郁化火，多属标实本虚之候，对苦寒药的应用，极为审慎。凡肝火上炎之轻症，多从清肝、凉肝立法，选用夏枯草、丹皮、焦山栀、苦丁茶、决明子、黄芩、桑叶、菊花之类；肝火重症，则用大苦大寒泻肝方药，且多佐以甘寒养阴之品，以防耗伤肝阴。

肝脾肿大，隶属于“癥积”范畴，是慢性肝炎常见之体征。根据肝脏瘀血的病理表现，活血化瘀为常规之治法，但每见用化瘀攻坚法而事与愿违者，乃缘囿于对症治疗，而未见病治源之故。癥块癖积，虽有形可征，而究其本，则源于正虚。脾虚则水谷运化失常，酿湿生痰，气虚则血运无力，瘀血阻滞，痰瘀胶阻，易成癥积。

从临床见证来分析，慢性肝炎之肝脾肿大，多接近早期肝硬化阶段，常伴见倦怠乏力，食少神疲，胁胀且痛，面色晦滞，舌上有紫气或见瘀斑，脉细而涩等一派本虚标实之症。临床多从扶正消瘀着手，以当归补血汤益气和血为主，重用黄芪（30〜45g），伍以生鸡内金、焦楂曲、生大麦芽等运脾而磨积滞；莪术、紫丹参、石见穿等活血而行血瘀；更加煅瓦楞子化痰瘀而消癥积。阴虚加鳖甲、牡蛎，取其养阴兼能软坚；阳虚加桂枝、附子，取其温阳而能和营。如此消补兼施，则补而不滞，消而不伤，缓图效机，多能应手。

由于肝肾同源，脾肾相关，慢性肝炎日久，尤多伤肾之候。大凡病穷及肾，正气亏乏殊甚，攻伐之品，更宜慎用。对肝脾肿大而呈现肝肾阴虚证者，则用六味地黄汤合一贯煎为主方，药如：生地黄、白芍、丹皮、山药、泽泻、枸杞子、北沙参、当归等，伍以牡蛎、海藻咸寒软坚，而为养阴化瘀之法。至于肾阳亏虚，癥积久不消退，症见面色灰黯或黧黑，懈怠无力，怯冷形寒，纳谷不馨，大便稀溏，舌质色紫、苔薄或腻，脉细尺弱者，则着重温养阳气，常选用景岳右归丸意，取熟地（30〜60g）、当归、鹿角霜、杜仲、山萸肉、仙灵脾、菟丝子、苁蓉、山药、茯苓等组合成方。虚寒证象显著者，更加附、桂，配合“复肝丸”（红参须、炮山甲、炙地鳖虫、广郁金、片姜黄、参三七、生鸡内金、紫河车研末水泛为丸，每服6g，1日2次）益气化瘀，俾气旺血行，瘀积潜消，守常调治，殊有裨益。

“初病在经在气，久病入络入血。”慢性肝炎病程较长，尤多入络之候。但是慢性肝炎之络病，较之杂症肝病之络病，病因有异，治法亦殊。简言之，慢性肝炎之络病，乃从外而入内者，系外入之邪毒导致肝脾功能失调，进而痰瘀留滞，邪毒夹痰瘀混入血络之中所致；而杂症肝病之入络，乃体内阴阳之变动，气血之逆乱，导致痰瘀阻滞，络脉不和之故。所以，慢性肝炎之络病，为病邪深伏之征，往往急切难除，肝功能难以骤复，即基因于此。治疗慢性肝炎络病，当注意搜邪；治疗杂症络病，则强调宣通，二者不可不辨。

慢性肝炎之络病，以胁痛为主症，其痛状如锥如刺，往往牵及腰背，伴见胸膺窒闷，欲嗳不爽，口干口苦，小溲色黄，苔腻舌紫，脉弦等症。对其治疗，借鉴吴又可、薛生白二家之法。吴又可治正虚疫邪陷入经脉，分营血相结之“主客交”，立“三甲散”，方由鳖甲、龟板、穿山甲、蝉衣、僵蚕、牡蛎、当归、白芍、甘草、蟅虫等所组成，通络注重搜邪，搜邪不忘扶正，用药精当。薛生白深得吴氏心法，治“湿热证七八日，口不渴，声不出，与饮食亦不却，默默不语，神识昏迷”，认为系“邪入厥阴，主客浑受”，仿吴氏三甲散，用醉地鳖虫、醋炒鳖甲、土炒穿山甲、生僵蚕、柴胡、桃仁泥等味，颇有见地。慢性肝炎正虚邪伏之胁痛，乃痰瘀凝络，一时颇难廓清，立法用药，宜寓搜剔于扶正之中，临证宗此法，常用吴氏方去蝉衣，加桃仁、柴胡，收效甚佳。

慢性肝炎，见证虽然复杂，不外虚实两纲。本病系病毒感染，多数病人由于邪毒深伏，滞留脏腑，时隐时现，胶着难解，肝功能异常反复波动。临床症状时轻时剧，尤以乙型肝炎表面抗原阳性者最为缠绵难愈，其证既有胁痛腹胀，纳差倦乏等肝脾两虚见证，又有鼻衄齿脏、口苦心烦等热郁络瘀表现。因此，在辨证的基础上结合辨病，需参用解毒泄热之品。在临床上常选用蛇舌草、土茯苓、升麻、贯众、生军炭等伍人四妙勇安汤（元参、甘草、当归、银花）治疗肝肾阴虚而兼郁热络痹之证，颇有效验。若热伤营血，鼻衄齿®较甚，舌红且绛者，则加用犀角地黄汤，以水牛角易犀角，每用30〜45g，多可缓解症状，肝功能亦可随之改善。肝郁脾虚或脾肾阳虚AE，在疏肝和脾或温养脾肾方中，也可参用升麻、土茯苓、桑寄生、炙蜂房等。

乙型肝炎表面抗原阳性患者，肝功能不正常，最易反复波动，证情复杂，治疗颇为棘手。与辨病相结合，参用解毒之剂，可以提高疗效。如垂盆草、田基黄、五味子等，通过药理实验均有改善肝功能的作用，但临床使用，有有效有不效，其关键在于要从辨证角度选择这些药物，才能取得理想的效果。