慢性肝炎高黄疸，审识标本重热瘀

慢性活动型肝炎高胆红素血症，系指经临床或病理检查，诊断为慢性活动型肝炎，病程中出现高黄疸，血清总胆红素超过1710fm10l/L（100mg/dl）以上者而言。这是慢性活动型肝炎病情严重的标志之一。虽然有的病例表现为单纯高黄疸，而全身状况良好，但大部分病例可以合并有腹水、凝血机制严重损害（例如凝血酶原活动度明显低于正常）、出血、肝昏迷、肝肾综合征、感染等一种或多种并发症。本院资料表明，单纯高黄疸或高黄疸合并腹水者，近期预后较好；但有其他合并症者死亡率一般较高。本病虽属中医黄疸范畴，但因久病、有多脏腑功能失调、反复出现黄疸等特征，故不同于“急黄”或通常所见的肝炎黄疸。

一、要弄清标本关系

古人云：“知标本者万举万当，不知标本者是妄行。”慢性活动型肝炎，什么是标，什么是本，有时不易辨认。因为这类病人虚实夹杂，容易混淆。例如病人有口渴、便干、舌苔黄腻，但按湿热论治却不奏效；有时舌红绛，脉细数，形似热入血分，用凉血清营之剂，也难以阻断病情发展。虽然目前尚难归纳出中医治疗本病的规律，但有两点可供临床参考：

其一，慢性活动型肝炎高胆红素血症患者，临诊时绝非为单一症候，常见多种症候并存。但由于病机复杂，临床表现不典型，一时难以从复杂的症状中找出其起主导作用的，或者反映病人真实情况的症状，从而一时难以做出准确的辨证。治疗中必须分清主次，抓住主证，兼顾他证。方可取得较好疗效。

其二，从整体状况分析病情。须知黄疸有湿热、寒湿、火盛、瘀热等成因，不能一见黄疸，即认为是湿热，而投以大剂苦寒清利之品。何况慢性活动型肝炎患者，因久病每有正虚，尤其是脾肾亏损相当常见。对于具体病人，是正虚邪实，抑或是正邪俱实，其治则是不同的。对有黄腻苔病人，是湿热为主，还是脾虚生湿、湿久化热，均当慎重辨别。但也应看到，虽然本病表现以湿热内蕴为主证者并不多见，但在少数病例中确可见有“湿热余邪滞留未尽”的特征。湿与热结，可以表现为肝胆湿热，而用龙胆泻肝汤主治；也可表现为痰热互结，治以小陷胸汤合活血之品；也有湿热弥散三焦，而用三仁汤合甘露消毒饮加减治疗；有的甚至如同急黄，表现为阳明腑实证，用大承气汤或在辨证论治基础上加硝黄通下，取效甚速。

二、要重视血热血瘀之病机

由于本病是慢性疾患，久病入络，因此常可导致血瘀。正如《张氏医通》所说：“诸黄虽多湿热，然经脉久病，不无瘀血阻滞也。”慢性活动型肝炎高胆红素血症患者几乎都有不同程度的血瘀见症，血瘀又可加重病情，甚至是黄疸加深的主要病机。血瘀发黄的主要特点是小便自利。《普济方》中载：“血瘀之黄，小便自利耳。”沈金鳌也说：“诸黄皆小便不利，唯瘀血发黄，小便自利。”临床所见确是如此。这些病例虽然有重度黄疸，却小便自利。此外，在血瘀较重的高黄疸病例中，常瘀热互结，邪毒深伏，有明显的里热征，此即所谓“瘀热在里，身必发黄”。有的病例有严重的出血倾向，如鼻衄、齿tt、皮肤瘀斑等，黄疸合并出血系由“脾胃火热，热伤于心，心主血，热气盛，故发黄而动血”。历代医家对瘀热交结发黄的治疗，多有主张用犀角散等凉血活血之剂治疗者，但近世医家报道不多。近几年来用凉血活血重用赤芍治疗，收效较好。

三、用药不宜偏颇

前已述及慢性活动型肝炎存在多脏腑功能失调，故用药时切忌偏颇，以免导致新的失调。例如对阴虚湿困或血热湿困者，祛湿宜防辛燥伤阴，滋阴宜防滋腻滞邪，凉血宜防苦寒伤正，活血宜防攻伐而动血耗血。所以在对慢性活动型肝炎高黄疸病人进行辨证施治时，选方用药要慎之又慎，力求稳妥。

诊治慢性活动型肝炎高胆红素血症，不必拘泥于分型，重在认真辨证，因为这类病人个体差异很大，变化快，病情重，很难用一个或几个证型确定，也很难用几个固定方剂解决病人的各种矛盾。当然根据大量临床实践，对某一证型，采用相对固定方剂，仍属必要，这样既便于重复，也有利于推广。