辨证准确需入细，胶执一法难应机

本人在302医院协作期间，对病毒性肝炎各种类型作了系统观察；今就治疗体会，略述如下，以供参考。

湿热熏蒸发黄治在芳化利湿

急性黄疸型肝炎的湿热黄疸，起病一开始发热者大约占1/3左右，均伴有消化道症状，个别开始有上呼吸道症状及表证者，即使热退，黄疸并不能立即消失，故认为其发热是湿热薰蒸的结果。单纯解表并不能退黄，而需芳香化湿与淡渗利湿合用，如果热重者宜甘露消毒丹去射干、川贝、连翘、薄荷，加茯苓、生栀治之；如果湿重宜藿朴夏苓汤加茵陈治之。

例1张某，女，20岁。身热，尿黄2天住院。发病开始即觉低热，体温38℃，无畏寒，全身疲乏无力，恶心厌油，不思饮食，小便黄赤。查体：巩膜微有黄染，肝在右肋下1.5cm，剑突下约3cm，中等硬等，有叩触痛，脾不大，化验检查：总胆红质76.95/xmol/L（4.5mg/dl），麝浊6u，麝絮+，谷丙转氨酶1250u。诊为病毒性肝炎，急性黄疸型。现症：身热目黄，有汗不解，口苦口粘，恶心纳呆，渴喜饮水，脉象弦滑，舌苔黄腻。证属阳黄，湿热薰蒸。拟芳化清利之法，用甘露消毒丹加减。2天后体温正常。唯目黄不退，尿色黄赤。此湿热仍重，继服甘露消毒丹加减共11剂，眼目黄染已退，尿色变清，复查总胆红质仍有24.2μmol/L（2mg/dl），谷丙转氨酶320u，纳食增加，肝区不痛，脉仍弦滑，继服甘露消毒丹加减以祛余邪，两周后，总胆红质及谷丙转氨酶均正常而出院。

黄疸心下痞满治宜小陷胸汤

有的急性肝炎有心下痞满的症状，但是按之又有疼痛，此属《伤寒论》的小结胸病，如138条有：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。”这是因为急性肝炎，无论是黄疸型或是无黄疸型，由于肝大，很多病人剑突下都有压痛，符合小结胸病的特点，所以用小陷胸汤治疗有效。曾以小陷胸汤加枳实治疗湿热阳黄，用后发现黄疸下降迅速，以后便广泛用于湿热阳黄，在实践中证实：凡有小结胸证候者，用之退黄较快，平均退黄天数26.4天，无小结胸证候者退黄天数较慢，平均退黄天数32.5天，可见一定要准确辨证，恰合病情，方有助于缩短疗程。

例2李某，男，28岁。因全身及巩膜黄染5天住院。症见全身乏力，心下痞满，不思饮食，恶心厌油，口苦口牯，渴不思饮，大便秘结，小便赤涩，舌苔黄腻，脉象弦滑。查体：巩膜黄染略带绿色，皮肤黄染，肝浊音界起自右侧第六肋间，肝大右肋下约2cm，剑突下约4cm，中等硬度，有压痛，肝区叩击明显，脾不大，无腹水。化验检査：总胆红质218μmol/L（12.75mg/dl），麝独7u，麝絮+，谷丙转氨酶在5000u以上。诊断为病毒性肝炎，急性黄疸型。证属结胸发黄，予小陷胸加枳实汤，以辛开苦降。2天后恶心消失，痞满大减，能进饮食，大便通畅，精神转佳。1周后身目发黄亦大减。复査肝功：总胆红质降至30.78μmol/L（1.8mg/dl），谷丙酶减至1500u。自觉无明显不适，上方继服1周，身目黄染全消。再查总胆红质18.81jm10l/L（1.lmg/dl），谷丙转氨酶减至200u。仍按原方再服1周，总胆红质降至正常，谷丙转氨酶亦恢复正常而出院。

阳黄昏迷狂乱急宜清营解毒

重症肝炎类似中医的“急黄”，一般是阳黄湿热炽盛化火引起，出现昏迷的病机是：在气分则为阳明腑热结；入血分则是扰营败血，上扰心包。初则神志不清，狂乱号叫，打骂啮人，或有喜忘幻觉，渐则由狂躁转入平静，意识模糊，乃至昏睡不醒。热毒扰及肝木，或同时耗伤津液，以致肝风内动，风火相煽，可见抽搐摇头，震颤身动。热毒内蕴，三焦气化失常，可有少尿或无尿。热毒迫血妄行，则吐®便血或现紫斑，终因气随血脱而亡。曾观察6例昏迷患者死亡前的脉舌改变，舌质红绛者6例，舌苔黄燥1例，焦黑2例，舌卷3例，脉数者5例，脉舌改变，符合热毒气营（血）两燔的表现。

如出现腹水者，可有两种情况，一为热甚者，系湿热互结脾胃，阻塞气机，津液不能运化而停聚成水，发为胀满。临床表现腹胀以气为主，口粘口苦，口气秽臭，喜进凉物，或有恶心呕吐，小便短赤而少，大便次数增多，但粘滞不爽，其气秽臭，全身黄疸日益加深，舌苔黄腻，舌质红绛，脉象弦大或数，逐渐发展亦可出现昏迷。一为湿甚者，为湿困脾土，以致水湿积聚发为肿满，临床上腹胀以水为主，小便黄少，大便软薄或稀，次数增多，口粘不渴，或喜热饮，全身黄疸亦逐渐加深，舌苔白腻，质淡津润，脉象弦细或沉细，重症肝炎亦有属于阴黄者，但因黄疸加深后，单从黄色是鲜明还是晦暗上并不容易区分。阴黄的临床特点主要是畏寒喜热，头痛呕逆，大便溏泻，脉弱无力。

在治疗上，一般热毒化火，阳明腑结，黄疸迅速加深，为阻止黄疸加深，可用茵陈栀子金花汤合五味消毒饮加茵陈，重用大黄以通腑泻火；黄疸不再加深，则病情可以化险为夷。热毒入血，则宜清营解毒，用清营汤；热陷心包而昏迷，则宜清心开窍，用安宫牛黄丸。气营两燔而神昏者，可用牛黄承气汤重用大黄，有3例昏迷前兆和3例昏迷的病人，均在用大黄后食醋灌肠，并服安宫牛黄丸，使肠内酸碱度降低，减少氨的吸收，促使有毒物质的排出，使病人获得苏醒。如热毒扰营败血，血结瘀阻，则宜活血化瘀，用血府逐瘀汤、桃仁承气汤、抵当汤加减。肝风内动，则宜清热熄风，用犀羚镇痉汤。热毒内壅，气化失常而少尿无尿者，宜佐滋肾通关丸清利通关。血热妄行而吐脏便血者，宜直泻心火，用大黄黄连泻心汤；或清热凉血，用犀角地黄汤。出血过多，阳气失附，宜在清热解毒之中加人参附，或先用参附汤，独参以固脱。出现腹水者，热重可清热渗利，用二金汤；湿重则湿化渗利，用胃苓汤。重症肝炎当黄疸继续加深，患者出现精神萎靡，极度无力，倦卧不语，但脉象弦大有力，舌苔黄腻，舌质红绛，为阳极似阴之证，而非阴黄，宜大剂清营解毒之剂加入附子，对扭转病情有益。重症肝炎属阴黄者，宜温化寒湿，用茵陈附子理中汤、茵陈四逆汤等。

在实践中观察了重症肝炎的临床经过，并分析了25例的治疗情况，按上述方法治疗临床治愈13例，显著好转3例，无变化1例，死亡8例；其中昏迷者13例，存活5例，死亡8例；有腹水17例，死亡7例，存活10例。

例3张某，男，31岁。起病9天，病初有发热纳差，恶心呕吐，继则身目发黄，逐渐加深，今日上午突然神志不清，烦躁不安而住院。查体：神志恍惚，答非所问，拒绝检查，皮肤黄染，右背皮肤有密集出血点，巩膜黄染明显，肝浊音界缩小，右胁下肝不能触及，脾未触及，腹部无移动性浊音，膝腱反射亢进。舌质绛，脉弦数。化验检查：总胆红质218.8/μmol/L（12.8mg/dl），凝血酶原时间44.5秒，活动度15％，血氨1lOμg/dl，麝浊7u，麝絮+++，谷丙转氨酶250011。诊断为重症肝炎，急性肝坏死。辨为急黄，因湿热内蕴，湿从火化，热毒攻心。拟清营解毒，初用清营汤合安宫牛黄丸1剂，仍烦躁不安，吵闹打人，改用犀羚镇痉汤（犀角、羚羊角、生地、玄参、银花、连翘、菊花、莲子心、甘草）加全蝎、地龙、僵蚕、大黄，另服安宫牛黄丸。药后神识稍清，较为安静，但反应迟钝，继服原方3剂，病人完全清醒，身目仍黄，脉弦不数，舌苔黄微腻，改用茵陈、栀子、银花、连翘、黄芩、黄柏、茯苓、薏米、泽泻、滑石等加减，2周后病势已衰，黄疸减轻，苔白，改用扶脾化湿之剂，最后黄疸完全消失，肝功能正常而出院。

瘀热内阻停水治当活血化瘀

瘀血发黄，病人可见如狂喜忘，或有出血，或有经闭，或见瘀血乘心而昏迷，大便下瘀血后神志转清，均宜活血化瘀为治，可用血府逐瘀汤、桃仁承气汤、抵当汤等加减，重症肝炎过程中可以见到，慢性肝炎或肝硬化过程中，由于瘀血积聚日久化热亦可见到。

例4蔡某，女，48岁。发病1个月，纳差呕恶，最近2天开始嗜睡，黄疸逐渐上升。查体：肝浊音未见缩小，肝在右肋下可触及，脾未触及，腹水征阳性。化验检查：总胆红质299μmol/L（17.5mg/dl），血氨130μg/dl，谷丙转氨酶720u，麝浊21u，麝絮+++，诊断为重症肝炎，亚急性肝坏死，肝昏迷前期。诊其脉弦滑，舌苔黄质红，并伴口苦口干，大便秘结，尿少黄赤，证属湿热内蕴，湿从火化，热毒较甚。用茵陈栀子金花汤合五味消毒饮加减煎服，并用大黄灌肠，经治疗后神志转清，不再嗜睡，黄疸未继续上升，总胆红质停留在273.6〜290.7μmol/L（16〜17mg/dl）左右，腹水未减，仍觉腹胀，如此约1个月，证无进退。后得知病人此发病前已停经4个月，《金匮要略》有：“经水不通，经为血，血不利则为水，名曰血分。”故此次发病应当与瘀血有关，瘀血内阻影响肝胆疏泄及肾的腹水。《金匮要略》指出血分是少阳脉卑，少阴脉细，说明了肝胆及肾在发病上的重要作用。遂改用血府逐瘀汤加大腹皮、茵陈、车前草、茯苓等，疏利肝胆，活血化瘀，行气利水，药后黄疸逐渐下降，腹水逐渐消退，共治疗3个多月，肝功能正常而出院。

阴黄寒湿内阻理当温化寒湿

黄疸型肝炎中属阴黄者较少。临床观察病毒性肝炎黄疸型128例，其中仅1例阴黄，余均为阳黄。古人将湿热阳黄中湿偏重者亦列入阴黄范畴，实际上湿偏重者是介于阳黄与阴黄之间的一个过渡证型，湿偏重者本身可以逐渐发展为阴黄，若治疗失当（如湿偏重者过用苦寒），则可加快向阴黄转化，阴黄的病位在脾肾，病机是脾肾阳虚，故吴坤安说：“发黄，汗出，身冷，脉沉迟，小便不利，口不渴者，阴黄也。”宜用茵陈四逆汤、茵陈术附汤、茵陈附子理中汤治疗。如果病仅在太阴，则手足自温，吴坤安说：“太阴病，小便不利，湿土为热所蒸而发黄者，茵陈五苓散主之。”则似为阴黄湿偏重之治，太阴发黄可用茵陈理中汤。曾治1例黄疸型阳黄湿偏重转化为阴黄的病例。

例5宋某，男，42岁。因食欲不振，恶心呕吐，目黄身黄7天住院。查体：巩膜黄染，肝在右肋下1cm，无压痛及叩痛，脾未触及，化验检查：总胆红质98.3μmol/L（5.75mg/dl），麝浊6u，麝絮++，谷丙转氨酶1475u。初诊时因舌淡苔白腻，脉缓，诊断为阳黄湿偏重，予茵陈胃苓汤加减，服10剂后症状不见缓解，除仍恶心呕吐外，黄疸急剧加深，总胆红质增至406μmol/L（23.75mg/dl），谷丙转氨酶反下降到310u，血清胆红质与谷丙转氨酶的反相变化，提示病情有急剧恶化之可能，病人出现畏寒肢冷，虽时值炎夏，不仅以被覆身，而且要门窗紧闭，饮水服药虽滚烫而不觉热，精神萎靡，不愿说话，并有头痛头昏，尿色如浓茶状，舌淡白润，舌苔白腻，脉象沉弱。用予茵陈四逆汤加人参，3剂后症状明显好转，头昏头痛消失，不觉畏寒，说话增多，饮食增加，精神转佳。继续服茵陈四逆汤加减共治疗2个月，黄疸全消，肝功能正常而出院。

少阳失于疏泄治应和解疏泄

阳明湿热内蕴，少阳肝胆失于疏泄，以致往来寒热，眼目发黄，右胁及心下疼痛，恶心呕吐，口苦口干，口粘不欲饮水，大便干结，舌苔黄腻，脉象弦数。可用四逆散合小陷胸汤治之，甚则可用大柴胡汤，以和解少阳，疏肝理气，清热利湿。本类病人每因饮食不慎，进食油腻及饮酒而诱发，《金匮要略》中的谷疸、酒疸可能与之相关，虽亦属湿热阳黄，但因少阳肝胆失于疏泄，故发作时有往来寒热及黄疸，服药后往来寒热消失，黄疸亦退。