灿灿橘子色，并非尽阳黄

黄疸型肝炎多因湿热内蕴所致，治疗以清热利湿为常法。但疾病的发生发展常因人因时而变化，若固执于清热利湿一端，亦往往偾事。不少中医学了一些现代医学知识，喜欢根据西医理论使用中药；而有些西医学习中医，没有摆脱西医观点，分型简单化。于是乎，病因湿热内蕴，病位在肝胆，病性属热属实，定型阳黄，治则清热利湿，视为常规，按章办事；于是乎，银花、连翘、板蓝根能清热，抑制病毒；茵陈、白毛藤、栀子能利胆退黄；大黄能抑菌，排毒外出。众说纷纭，寒凉苦泄诸药成堆。这些观点原也无可厚非，更不宜指责。因黄疸型肝炎湿热居多，初起亦多属实证，故以上治法亦多能取效。问题在于，这些只掌握了辨证治疗的一般性，忽略了疾病实质的特异性。误事往往出在似是而非的情况下，而救误则要求能在一般的规律中找到特殊实质的所在。

阳黄用清热利湿法，这是常法，何以失误？首先是判断上的问题。如所共知，阳黄其色鲜明如橘子，阴黄其色黯晦。若仅据此一点即判断为阳黄阴黄，就有很大的片面性。阳黄阴黄的辨证，应以是否出现阳明证或太阴证来判定；换句话说，辨证要点是证候的出现，而不是黄色如何。若黄色鲜明如橘子，症见发热口渴，大便秘结，尿黄如茶，舌苔黄腻，脉弦滑（不必悉具），其为阳黄无疑；若虽色黄鲜明如橘子，而症见脘腹胀，食欲不振，大便稀溏，舌淡苔白腻，脉沉细迟等，则是阴黄而不是阳黄。考《伤寒论》有“太阴当发身黄”的记载，《诸病源候论》阴黄条有“身面色黄”之说。两书都没有指出阴黄色黯晦。临证实践体会，黄疸型肝炎面及身黄大都鲜明如橘子，很少出现晦黯的；若见到晦黯，多已是发展到肝硬化或肝癌以及胆道慢性实质性病变等。可见黄疸型肝炎阳黄阴黄之分，主要在证候，而不是依据黄色的鲜与晦。

1972年5月，一黄疸型肝炎患者，发病仅5天，面目及身黄，黄疸指数达100u以上，谷丙转氨酶达200u以上，在某医院门诊随访治疗。医与清热利湿中药，兼用西药保肝，一星期后黄疸指数升到2000u多，症状加重。患者面目发黄鲜明，自诉脘腹作胀，十分难受。口淡，清涎自涌，饮食不思，大便溏，面部微浮，舌质淡，苔虽薄黄但甚润滑，脉细缓。据此证象，乃是太阴发黄。患者脾胃已虚，若继进苦寒清利药，必大伤中气，停用医院中药，改与理中汤加茵陈、砂仁，嘱试服3剂。服药后患者自觉舒适，腹胀减轻，大便渐趋成形。如是守方续服7剂，症状继续好转，最可喜的是已知饥能食。此时中焦阳气已复，可于健脾之中佐以疏肝利湿，遂以香砂六君配合茵陈、郁金、赤芍、柴胡等化裁。1个月后肝功复检，转氨酶有所降低，黄疸指数复查均在正常值范围。患者现年近七旬，仍健康如恒。

本例经矫正诊断，改用温化寒湿，继用健脾利湿疏肝治法后，临床症状好转，肝功恢复都比较快。也有一些病例，服中药后自觉症状虽有改善，但肝功和黄疸指数恢复较慢。在这种情况下，医者必须审度全局，不可急于求成。故判断用药是否对证，首先是以病人自觉是否良好作为检验，如果病人服药后感到舒适，症状并随之逐渐改善，就应视为有效，即使肝功、黄疸指数恢复不够满意，也不要轻信某药能降酶，某药能利胆等简单说法，而改弦易辙。

1986年4月，有一蒋姓男患者，48岁，患黄疸型肝炎住某医院治疗。入院时黄疸指数和谷丙转氨酶均超过100u。医以阳黄论治，予清热利湿药。治疗半个月，但化验指标不降，且增脘腹胀闷、大便溏泄、尿少、胃呆厌食等症，服药亦觉恶心欲呕，遂邀会诊。患者面目、四肢发黄其色鲜明，舌苔微黄厚腻，脉细弦。主治医生询问是否可诊为阳黄问题。但单凭黄色鲜明一项，诊断阳黄证据不足，从症状表现看，乃是太阴发黄，虽苔、脉象不典型，但首先应考虑病者若是阳黄，服清热利湿药自觉症状理应减轻，而患者服药即感恶心欲呕、脘胀，说明苦寒碍胃已属不宜。今胃失摄纳之能，脾失运化之职，中焦斡旋无权，湿浊留阻难去。苦寒固不宜再用，辛热又恐矫枉过正，只宜芳香化浊略佐淡渗为治，方用雷少逸芳香化浊法加砂仁、茵陈、薏米。服此方后，病人自觉舒适，二三剂后腹胀见减，胃口渐开能食。过7、8日，病人自觉症状虽见好转。但肝功未见改善，黄疸指数未降。主治医生认为脾胃功能已恢复，可以使用疏肝利胆药物（仍是苦寒清泄），冀能迅速降酶退黄。可是病人服药后又感胃口不适，并出现腹胀泄泻，连续多天愈感不适。经再次会诊，嘱苦寒碍胃药不要再用，仍以健脾为主（主方六君子汤），可酌加疏肝理气活血药（柴胡、郁金、赤芍、砂仁、茵陈、丹参）化裁。如此治疗一个月，自觉症状逐渐好转，转氨酶、黄疸指数亦相继降低，但分别稽留在80〜90u之间。病者本人系医生，经几次反复，深有体会中医辨证施治确有其特点，深信治愈有望，遂自动要求出院。继与柴芍六君加赤芍、郁金、茵陈、砂仁等一方，在家休养治疗。至同年11月基本恢复正常。

“急则治标，缓则治本”是中医治疗法则之一。黄疸型肝炎当病情复杂病势垂危时，何者为标，何者为本固宜详审，而治标治本何者为先，并非绝对。因标本可以相移，正气必须顾扶。若病人正气大虚，此时见症虽多，务以扶正为急。中医习惯有“留人治病”说法，乃前人经验之谈，足资借鉴。

有一赵姓女孩，10岁，因黄疸型肝炎于1986年5月住入某医院。治疗两个月，低热稽留，黄疸指数、谷丙转氨酶均停留在100u以上。因服清热利湿药过多，而至腹胀难受，食欲锐减，食入即感心下支满。每日腹泻7、8次，便稀溏，量不多。伴轻度腹水，腹围60cm。面目黄色鲜明，面部微浮，极度虚羸而又时见烦躁不安。近半个月来竟至厌食，见食物而感恶心，靠输液维持，每周并须输血浆200mL，每两周注人体白蛋白一次，医院两度发出病危通知。经邀会诊，认为病已两个月，现胃气大败，上不能纳，下不能固，已成坏证，恐无良策。奈家长求医之情恳切难却，揣思10龄儿童正处发育生长时期，若能挽回胃气，扶持生机，或许有望。乃疏参苓白术散去苡仁、桔梗（莲子改荷叶，人参用明党参），嘱药浓煎后分3〜4次温服；服后若吐出，待2〜3分钟再服，务求药能入胃则吉。并对家长言明：第二步，希望能挽回胃气，这是患儿能否转机的关键一步；第二步，若能逐渐纳食，而至食欲改善，能进营养，可撤减输液并停用血浆、人体白蛋白，让病体“自力更生”；第三步，以上能如愿以偿，就达到了“留人治病”目的，然后进而治其热、胀、泄、黄；设若胃气能复，这些症状也可能随之好转。

患儿如嘱服药未吐，服3剂后能进米汤，腹泻减为曰4〜5次。半个月后（9月5日）食欲改善，能进普通饮食并要补充牛奶，大便减至日2〜3次，质软。但黄疸加深，尿黄，低热、轻度腹水仍存在。肝功检查：谷丙转氨酶50u，麝絮+++，麝浊13，锌浊15，黄疸指数136。此为胃气已复，脾运未健，湿浊留滞，拟芳香化浊健脾利湿为治。方用芳香化浊法（雷少逸方）与三仁汤交替。建议撤去输液。1个月后（10月8日）面目黄染显退，腹胀解除，腹水消失（腹围50cm），食欲良好，低热偶见，大便较软，日2〜3次。肝功复查：谷丙转氨酶32，麝絮+++，麝浊16，锌浊18，黄疸指数92。此时中焦气化渐复，湿浊开始宣化。善后之计，仍宜健脾养胃佐以疏肝之品，再与参苓白术散（如前法）加柴胡、赤芍。经西医主治医生同意停用血浆、白蛋白。1周后低热尽除，大便成形，但仍日2〜3次，此外无其他症状。观察1个月，食睡如恒，面色好转，精神振作，活动嬉戏如常孩子。出院时肝功复查：谷丙转氨酶42u，麝絮+++，麝浊17，锌浊16，黄疸指数50u。出院后，因临床症状基本解除，故着重从改善其“肝功”方面考虑，以逍遥散为主方，以明党参、茵陈、田基黄、郁金、滇三七、枳壳等出入化裁。至1987年1月15日肝功复查：谷丙转氨酶42u，麝絮++，麝浊12，锌浊16，黄疸指数10u。仍以出院后的基本方，嘱每两天服1剂。至4月8日肝功复查：谷丙转氨酶42，麝絮+，麝浊8，锌浊12，无黄疸，无明显症状、体征。嘱按原方每3天服1剂，以巩固疗效。

临证治疗黄疸型肝炎常用汤方不多，且均是古方，常用药只30多种。据实践体会，黄疸型肝炎属阳黄固多，阴黄亦属不少。治阳黄较易，治阴黄则须多加思考。阳黄阴黄的判断，宜从整体证候综合考虑，不可只据黄色鲜明一端，临床误治多是因把阴作阳治，此其一；实验室生化检验有重要参考价值，但病人的症状体征更具有辨证意义，此其二；“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”乃千古箴言，对肝炎的治疗有实际指导意义，治疗危重病者更须恪守，此其三。