活血祛痰清湿热，假邪出路审三焦

治黄必治血，血行黄易却关氏认为黄疸主要是湿热蕴于血分，病在百脉。所谓百脉是指周身血脉，肝又为血脏，与胆互为表里。所谓“瘀热发黄”、“瘀血发黄”都说明黄疸是血分受病。黄疸既然是血脉受病，治黄必然要从治血入手，亦即在清热祛湿，或温化寒湿的基础上，加用活血的药物，所谓血就是根据病邪对血分的影响，使用入血分的药物，并根据“热者寒之”，“客者除之”，“虚者补之”，“逸者行之”等原则进行治疗。并常用以下几法：

一、凉血活血

凉血活血旨在血中瘀热，凉血而不滞邪，使之血脉畅利通达，客邪（湿热）得除，热邪得清，瘀结得散，则黄疸易于消退。常用的药物有：生地、丹皮、赤芍、白茅根、小蓟、藕节等。生地的功能，主要是凉血、养阴血。大生地凉血养血，细生地凉血活血，生地炒炭可以凉血止血。白茅根凉血活血，又能利湿退黄，清热退烧。小蓟能凉血活血而又止血，且有解毒之功。藕节凉血活血化瘀，能止上焦血，且能开胃行气，是血中之气药，其他丹皮、赤芍均为凉血活血之品。

二、养血活血

黄疸既是血分受病，若湿热瘀滞百脉，发为阳黄，则热邪必然灼耗阴血。故血热血虚兼见者居多，使用养血活血的药物，养血而不助热，活血而祛瘀滞。常用的药物有：丹参、白芍、当归、益母草、泽兰、红花、郁金、香附等。其中丹参、白芍养血活血偏于养血；益母草、红花活血化瘀，偏于调理气血；活血又须疏气，香附、郁金疏气而活血。此外还常用泽兰，因为泽兰有“通肝脾之血”之特点，横行肝脾之间，活血而不伤血，补血而不滞血，同时又能利水，因此可用于各个阶段各种类型的黄疸。

二、温通血脉

血得寒则凝，若寒湿凝滞血脉，或湿从寒化瘀阻血脉，发为阴黄，则需要使用温阳通脉的药物，化散凝滞，疏通百脉，寒湿始得化散。常用附子、桂枝。

治疗黄疸使用活血药物可以加速黄疸的消退；有利于肝脾肿大的回缩；活血即可祛瘀，祛瘀即可生新。故治黄必治血，血行黄易却。

治黄需解毒，毒解黄易除关氏认为：当湿热久羁蕴毒或兼夹恶气疫毒外感时，均需加用解毒的药物，因为湿热毒邪瘀结，则湿热益盛。湿热益盛，则毒邪益炽，热助毒邪，毒助热威，若不加用解毒的药物，则湿热难以化散，黄疸不易消退，所以应当根据病情的需要，在清热祛湿的基础上加用解毒的药物，常用的解毒方法和药物有以下几类：

一、化湿解毒

黄疸初期邪居中上二焦之际，可以使用辛凉或芳香化湿的药物配合苦寒燥湿清热解毒的药物，以清化或清解中上二焦之蕴毒。常用的药物有：薄荷、野菊花、藿香、佩兰、黄芩、黄连等。

二、凉血解毒

湿热瘀阻血脉热盛于湿者，即血热炽盛，湿毒瘀结，弥漫三焦时，应当加用凉血解毒的药物，以清解血中之毒热。常用的药物有：银花、蒲公英、草河车、板蓝根、土茯苓、白茅根、青黛、紫参（石见穿）等。

三、通下解毒

湿热毒邪蕴结，偏于中下二焦，通利的原则，可以通利二便，以导邪外出。若热盛于湿，热郁阳明，大便燥结，口舌生疮，或湿盛于热，大便粘滞而稀，排便不畅，应通利肠腑，使湿热毒邪从大便排出。常用的药物有：大黄、黄柏、败酱草、白头翁、秦皮等。

四、利湿解毒

湿热毒邪偏于中下二焦，应通利小便以解毒，即所谓“治黄不利水非其治也”，使之从小便渗利，则黄疸利于消退。常用的药物有：金钱草、车前子（草）、木通、萹蓄、瞿麦、六一散。同时常配合芳香化湿的药物有：藿香、杏仁、橘红以开其上、中二焦之源，使下焦易于通利。

五、酸敛解毒

在黄疸的后期，正气耗伤，病邪易于漫散不羁，在清热祛湿或温化湿滞的基础上，佐用一些酸敛解毒的药物，有时黄疸反而易于消退。又因肝欲散，以辛补之，以酸泻之，酸味的药物，可泻肝以解毒邪。常用的药物有：五倍子、乌梅、五味子等。

临证体会，在黄疸病湿热蕴毒时，如果加用解毒的药物，湿热易解，黄疸消退较快。对于各型肝炎有降低转氨酶的作用。

治黄要治痰，痰化黄易散痰阻血络，湿热瘀阻，则黄疸较固难化，不易消退。所谓治痰，也就是化痰散结，祛除胶结凝滞的湿热。痰滞得通则瘀热易清，黄疸必然易于退散。化痰法多与行气、活血、化瘀诸法配合使用。常用的药物有：杏仁、橘红、莱菔子、瓜蒌等。杏仁更能利肺气以通调水道，配合橘红，行气化痰，除痰湿，合脾胃。另外，山楂消食化痰，草决明清肝热化痰，半夏燥湿化痰，焦白术健脾化痰，麦冬、川贝母清热养阴化痰，海浮石清热化痰，郁金活血化痰，旋覆花清上中焦之顽痰，白矾入血分，清血中之顽痰，均为临证常用药物。

治痰之法用于治疗黄疸，是临证多年的体会。通过实践充分证明，重视化痰可以加速利湿退黄。特别是对于长期黄疸不退的患者。脾为生痰之源，治痰实为治脾，脾主运化，又易被湿所困，故治痰之法实为治本之策。根据临床体验，西医所谓血中胆固醇增高，中医则多从化痰论治。

一、首辨湿热孰轻重，施治重点先确定

基于前述对于黄疸病理的看法，当遇到阳黄患者时，首先要辨识湿热孰轻孰重，以确定施治的重点。根据临床病象可以概括为湿重于热，热重于湿和湿热并重等三种情况。湿重于热者，多为黄疸较轻，伴有恶心，呕吐，腹胀满，倦怠少食，大便稀，舌苔白腻，脉滑缓。热盛于湿者，多为黄疸较重，发热，口干口渴，心烦，小便短赤，大便干燥，皮肤瘙痒，舌苔黄厚乏津或燥，脉弦滑稍数。湿热并重者，多为黄疸较重，心胸烦闷，纳少，倦怠乏力，舌苔黄腻，脉弦滑，或滑数。辨别湿热的轻重，目的在于掌握治疗的重点。湿热之邪是相互影响的两种致病因素。湿为阴邪，其性粘腻重浊，日久可以耗伤脏腑的阳气。热为阳邪，后者耗其实质。而湿与热又互相影响，湿郁则生热，热郁则生湿，湿热相助，热炽湿深，日益胶固。由于湿热的轻重程度不同，以及机体反应的差异，故临床上见有湿盛于热，热盛于湿，湿热并重之分。由于湿盛者并非无热，热盛者并非无湿，仅仅是程度上的差异。所以在治疗上应当辨识湿热的轻重，掌握重点，才能取得良好的效果。

二、继而定三焦病位，分清退黄途径

根据病因分析，明确施治的重点之后，又要根据湿热侵犯的部位以确定祛湿清解退黄的主要途径。湿热交结首先困阻脾胃，中焦枢机不利，上下不得通，故阳黄中州受病是其基本证型。根据临床病象和邪之轻重以及机体抗病能力的差异；偏于中下二焦；弥漫三焦等。因脾湿胃热，肝胆失于疏泄是发黄之本。故中焦首当其冲，必然受累。黄疸、纳差、恶心、厌油、乏力困倦、苔腻是其基本证候。若偏于中上焦者，兼见头晕，头痛，心烦懊憹，呕吐频作，胃脘胀闷；热重者可有发热，头痛较重，口渴思冷饮；湿重者，头目晕眩，身重嗜卧，口渴不欲水。若偏于中下焦者，则上中焦湿热症状不明显，多兼见小便赤热，尿混尿频，尿道灼痛，小腹胀。热盛者大便干结；湿盛者大便溏薄；湿热并重者，大便粘滞不爽。若湿热弥漫三焦，则上述症状交错并见，而且病情较重，严重时湿热蒙闭心包，可见高热、神昏、谵语、抽搐等危候。辨识三焦病位的目的在于明确祛湿清热退黄的主要途径。古代虽有“治黄不利小便非其治也”之说，这仅仅是退黄的途径之一，但是除此之外还应分辨湿热的主要病位。若偏于中上二焦者，除利湿外，尚应注意宣化畅中通利，使其从小便或大便泄利；若弥漫三焦，则宣上畅中，通利三焦，使弥漫的湿热迅速退却。

在阳黄的具体辨证施治过程中，首先从病因上分辨湿热的轻重，进一步分清上中下三焦之病位，最后把病因分析与病位分析综合起来，才能制定出治黄的总则和治疗的重点以及祛湿退黄的主要途径。根据临床病例的分析，阳黄为病，主要是弥漫三焦或偏于中上二焦，少数病例或在发展的过程中有些表现为湿热偏于中下二焦者。

临诊时，综合病因、病位的分析，基本上概括为：热盛于湿偏于中上二焦，湿盛于热偏于中上二焦，湿热偏于中下二焦，湿热并重弥漫三焦等4种证型。这样既掌握了黄疸普遍性，又能抓住其特殊性。若为热盛于湿偏于中上二焦，则清热利湿之中重点清热，而且宣化畅中使之从中上二焦化散；若湿盛于热又当偏重利湿；若湿热偏于中下二焦，则畅中通利使湿热宣化于中焦，且从下焦泄利；若湿热并重弥漫三焦，则开发三焦清热祛湿并重，这样湿热毒邪才能迅速祛除，邪去则正复，以免迁延复发，留有后患。