肠风下血，辨证求因

本病乃一急性坏死性肠道病，属于“肠风下血”和“协热下血”之中，以腹痛、便血、发热、呕吐、胀满为特征，有外感内伤之异，多见于夏秋季节，小儿较易罹患。其特点是发病急骤，出血量多，若治不及时，或用药不当，则有脾痹腹臌，或血尽气脱之变，预后不良。其证起于内伤者，多由劳倦所伤，思虑过度致使脾虚失统；或由内生湿热，阴虚肠燥而络伤血溢。若起于外感者，多因风热湿毒并入肠道，协迫而血下，或虫积感染，亦使肠伤出血。如因严重烧伤，气阴俱损，病势尤重，出血量多，每致因血尽而脱亡。

现代医学对其原因尚未明确，大都归为特殊病原体引起。中医文献记载较多，如何梦瑶说：“肠风者，或风邪外感，或肝风内生，风热相合侵犯经络，血脉被阻，血漏经络之外，渗入胃肠之中，从大肠出”。唐容川说：“肠外邪热内陷而下血为肠风下血，所以有肠风下血者，外则太阳风邪传入阳明，协热而下血；内伤厥阴风木，虚热生风，风气煽动亦血下”。从临床所见，外感亦多由内伤招致，以脾肾先伤者为多。如上所述病因证候，决非一法一方所能统治，以治例分析，大致可归纳为三大类型：即起于外感协热内迫者，宜解肌清肠，败毒宁血为主；由气滞食积，风动虫扰者，则以理气顺畅，熄风制虫为主；如由忧愤劳虑，内伤心脾，或阴虚肠燥者，当养血益脾，补育气阴为主。现按辨证求因、类证分型、同病异治列下。

1.阳明协热便血：多见高热腹痛，下血成块，或酱黑血水，或夹下脓液，脉实滑数，舌红粗腻黄，为热毒入里，迫肠伤络。若痛无间断、胀满频吐、面㿠肢冷，须防肠溃腹臌波及三焦油膜。治以清肠解肌，使内陷之邪外达，肠热之毒即清，方用加味葛根芩连汤（葛根、黄芩、黄连、甘草、银花、地榆、茜草）。如患者高某，男，15岁，以出血性肠炎并肠麻痹住院抢救，高热，暴泻，夹下脓血，腹胀满阵痛4天，昨突转下血块，抢救未见缓解乃邀诊。见腹高绷硬，阵阵绞痛，泻下血块及酱色血水，日十余次，高热神迷，脉滑数，舌红粗苔黄，大便常规：红细胞++++，脓球++。故按协热下血而用上方加蚕砂，西医点滴葡萄糖盐水，连服4剂热退痛止，便血随之消失。加归芍又服数剂，继用归芍异功散调理而愈。此验方，主协热下血，一般不须加减，可逾越险境，加速痊愈。若胀甚拒按，里急后重，夹下赤白粘液，则加酒军、木香、槟榔、归、芍；如出血过多，发生昏厥急促，汗出面㿠，脉转细数，而血压下降者，即用六味回阳饮加黄连、阿胶，回阳救阴而固血。曾按此方急救数例均化险为夷。

2.厥阴风动便血：多由气滞虫积，内伤厥阴，煽动风木，损及阴络而出血。以腹胀阵痛、呕吐、泄泻紫暗血块为主症，每可按及肠形蛔团，脉多弦滑，舌见珠点，正如雷少逸指的“风木内干，损伤胃气，致肠风而下清血”之候。治宜理气宽肠，清热制蛔为主，而用排气饮加减：乌梅、槟榔、白芍、黄芩、厚朴、陈皮、枳壳、木香、泽泻、台乌药、藿香，服者多效。如患孩鄢某，男，6岁，住儿科。发热39℃，腹痛便血7天，大便检出蛔卵（＋），潜血强阳性，以出血性肠炎住院4天，症情严重乃邀诊。诊见腹大胀满，阵痛拒按，烦渴呕吐，躁扰不宁，脉弦数，舌红苔黄。初进加味葛根芩连汤加白芍、川楝子，2剂热退便血大减，但腹胀阵痛，呕逆不进食如前，故改用上方，果1剂矢气频排，胀渐缓解，再剂下蛔数条，大便转黄，仍用原方出入数剂痊愈出院。此验方常用于气食交滞，风虫内扰者，如肠麻痹胀甚大便不通，加蚕砂、大黄，可通腑消胀。

3.太阴脾虚便血：此类患者以中老年人居多，或重病后，或腹腔手术创伤，初起轻微隐痛，继渐增剧而腹泻，暴下紫黑血块，并见面胱肢冷，眩晕，心慌气短，恶心食少，或肠鸣泄泻，混下淡红血水，脉虚大而芤散，或细数，舌淡苔腻白。多因忧思劳倦，内伤心脾，中气虚怯，脾失统摄所致；或阴亏肠燥伤络而血溢。若出血量多须防虚脱。治当益气健脾，养阴润燥为主，每用加味寿脾煎：参、术、归、地、山药、莲肉、枣仁、远志、乌梅、炮姜、地榆、甘草，或用加味黄土汤：生地、白术、阿胶、附子、黄芩、甘草、红参、地榆。前者调补心脾，温润固摄，用于内伤心脾而无邪热者；后者脾虚中寒，便血黑色，形寒肢冷，面㿠脉细。如夹湿热浊邪，血鲜红，加黄连、炮姜、当归，清肠燥湿，多收良效。如商人张某，年逾花甲，忧思劳虑，心脾两损，纳少便溏，肠鸣腹胀微痛已久，一天忽然阵痛，肠鸣鼓气，便血成盂，而邀出诊，见晕、喘，肢冷脉细，乃合参以上两方，即拟：

1剂血减厥回，又服两剂全血止。继用黑归脾汤加减调理而愈。

此外，重度烧伤病人，亦常见大量便血，概由气阴大伤，血不固摄而妄行，决不可以火毒内陷对待，而用寒凉苦泻，必致不救，应养阴益气为主，大量参芪频频取服，方可固脱止血，挽救危象。