血迷故道，苦寒降戢下瘀；阳虚吐衄，温阳益气化滞

风心二尖瓣狭窄处于代偿期者，症状多不明显。有时胸闷气急心悸，可按胸痹治。但出现心衰时，往往肺循环淤血而见咯血，体循环淤血而见水肿。中医则按咯血与水肿辨证施治。中医对于咯血吐血有多种理论，多种治法。因为咯血、吐血原因不同，诸如肺火、心火、肝火、劳瘵、跌仆负重、劳力内伤等等，故治法不一。一般治疗以平剂收敛止血为普遍，用药如侧柏、棕榈、蒲黄、藕节、白及、生地、白芍、蛤粉、三七之类。因为这类药不分寒热、虚实，均可投与，可谓平稳之甚。其次则为苦寒降戢之剂如大黄、黄连、黄柏、山栀、黄芩、丹皮之类。最少用者为附子、官桂、干姜之类。一般人喜将诸药炒炭，这大概是根据五行生克之说，血色红属火，炭色黑属水，水能克火而来。先生认为这种生克说很有害，因为生药成炭，其作用往往减弱，因此先生一般避免用炭药。

面对纷繁的治法，先生主张先辨病，后辨证。因为风心一病，其主要的病理是心力衰弱，肺部淤血。从中医看，肺部淤血，在中医含义为瘀血，治法应予活血化瘀。心力衰弱，在中医含义为胸阳衰微，治疗应予温振胸阳，在辨病确定治法以后，则须仔细辨证论治。

大量咯血，苦降顿挫凡是风心，遇咯血量大，此为急病，应采取果断措施，选取峻猛的方药予以顿挫病势，防止病情迅速恶化。对于体实证实，面赤颧红，唇朱便秘，脉象洪大者，先生用生大黄、黄柏、黄连苦寒直折，血立止，脉亦和。

大量出血，中医素有血热妄行之说。戴思恭《证治要诀》说：“热壅于肺能嗽血，火嗽损肺亦能嗽血。”孙一奎《医旨绪余》说：“咳血多是火郁肺中。”因此，用苦寒药物清热泻火以凉血止血亦非罕见。然先生选用大黄君药，则别有深意。

大黄号称将军，被形容为势不可当的勇夫，因此一般医家畏而远之，尤其在失血情况下，人体正气受到损害，为什么要用大黄呢？先生引《医暇卮言》说：“吾乡有善医者，每治失血蓄妄，必先以快药下之。或问失血复下，虚何以当？则曰：血既妄行，迷失故道，不去蓄利瘀，则以妄为常，易以御之，且去者自去，生者自生，何虚之有？撄宁生氏常用桃仁、大黄泄血溢之症，多有良效”。先生认为，风心咯血，为肺部淤血，就是血迷故道，因瘀出血。先生用大黄止血确有实效，多用于出血症无一偾事。因为大黄《本草》说它“下瘀血”，有活血化瘀之功，又苦寒攻下，通过清热、苦降、化瘀而达到止血的目的。近年来实验研究报道，大黄本身有止血作用。同时大黄又有诱导作用，可促进肠蠕动，引起下部充血，上部血量减少，从而减轻肺淤血，间接起到止血作用。一般人认为大黄仅有攻坚破积之功。先生引邹润安说：大黄“实斡旋虚实，通和气血之良剂，不但以攻坚破积责之。”因此，即便虚证，用之亦无妨。何况此处用于大量失血，为控制出血而暂用，且辨明体实脉洪，用之自有效无害。

小量咯血，温阳益气风心咯血量少，病热较缓，治疗当针对病者阳虚气弱的病体，从根本着眼。因为肺部淤血造成咯血，而肺淤血的原因乃心衰，纠正心衰才解决根本问题。对于神疲乏力，面色㿠白，胸闷气急，水肿尿少，腰膝酸软，脉涩细者，先生常以附子、桂枝振奋阳气，人参或党参、黄芪、白术、茯苓益气摄血，常可起到血止肿消的作用。

有人认为：咯血而用桂枝、附子违反了古人教训，因为仲景说过：“衄家，亡血家忌用桂枝。”惟恐热药有动血之虞。先生认为这正是辨证须与辨病结合的道理。亡血家忌温热药固然不错，但风心之咯血源于心衰，此系胸阳衰微，气机郁滞。心居胸中而主血，肺在膈上而主气，血犹如囊钥，鼓之而行，今囊钥者损，则气不能鼓，血行无力，郁结而溢，治之之法，其惟温阳益气。清初江含徵《医津一筏》说：“阳虚阴必走，水无气以鼓之，不能周流循环是以走也，故有阳虚失血者。”“今阳虚之血往往见于吐衄者何也？要知命门火衰之人，真阳脱出，浮游于上，阴血扰乱，不扰亦从而脱出也”。根据现代医学观点，附桂能强心，改善肺循环，肺循环改善则淤血改善，淤血改善则咯血可止，此为不止之自止，正合古人“见血而勿止血”之训，符合辨证论治精神。而且，在应用时，也注意患者有无上述阳虚气衰的脉证。

先生在临床上常遇到风心咯血浮肿的患者，服用不少西医利尿药，而尿不利，但服用了温阳益气中药，利尿药不多，却能增加尿量。先生认为，单从药来说，西药利尿药的作用远胜于中药，但从治病来说，则中医之辨证论治能使原不胜人之药而能胜之。中医认为肿胀的原因由于脾肾，脾虚不能运转水湿，肾虚阴霾充斥，火不暖土，今温阳则消除阴翳而助脾运，加以健脾，则水湿消除自速。此为治本，利尿之药不过治其标也。

病例：某，女，60岁。风心史30年，二尖瓣狭窄，经胸科医院手术，从此不复吐血，亦恢复工作。近因劳累，旧疾复作，因全身浮肿来诊。刻诊头面、胸腹、足背俱肿，按之没指，胸闷气急，胃部作胀，不能进食，肤色苍白，怕冷，唇紫舌淡，苔薄白，脉沉细，重按若无。此乃脾肾阳虚，气滞水停，拟健脾温肾。处方：

二诊：药后小便量增，渐次全身消肿，目能张，手能握，胃胀消，亦可进食，仍用原方继服数剂而安。

半年后又诊：咯血鲜红，血量不大，皮肤浮肿，面色无华，唇色暗淡，舌胖苔白，脉弱，语言少力，呼吸起伏，气虚为甚。处方：

二诊：药后血止，精神较好，采用益气养血之药以善其后。

本例患者初次水肿，服过不少西医利尿药，但肿不消、尿不增。服中药后尿量增加，而中药利尿之药并不多用，其原因即在于温阳益气，乃治本之举。在温肾健脾的基础上，先生又加入白术、茯苓健脾利水，陈皮、大腹子以利气行滞，脾旺则水能运，气行则滞能通，此以治本为主，虽亦治标，毕竟次要。药后胃胀亦除，因这里的胃胀不是胃病，是因郁血肝肿，压迫于胃，食毕即胀。今循环改善，肝肿亦消，压迫解除，故胃能下食。至于胸闷气急，乃由水停胸中之故，亦随肿消而愈。说明温阳益气，乃关键之着，先生辨病在先，十分必要。

后者咯血，所以不用党参者，因其力薄，用别直参与黄芪配，以益气为主。据实验报道，黄芪有利尿作用，五味子收敛肺气，附、桂温阳，通过温阳益气，气血流通，血归常道，则瘀血得化，失血得止。以后予益气养血，以补其虚损，恢复病体，防止再发。先生用辨病论治方法羽翼辨证论治之法，粗看似有矛盾，细究则二者相通，运用得当，确能大大提高疗效。

（张云鹏 整理）