既重脾肾又求专方

蛋白尿是慢性肾炎病程中的主要症状之一。脾气散精，灌注一身，脾虚则不能运化水谷精微，上输于肺而布运全身，水谷精微反与湿浊混杂，从小便而泄；肾主藏精，肾气不固，气化蒸腾作用减弱，致精气下泄，出于小便而为蛋白尿。故脾肾不足是产生慢性肾炎蛋白尿的关键。从这一病机出发，临床应以辨证论治为主，并结合专方专药治疗慢性肾炎蛋白尿。根据慢性肾炎的临床表现及蛋白尿久治不消的特征，分为下列三证辨治。

脾虚湿困

多见于慢性肾炎早期，尿检常呈蛋白+〜++，兼见面色苍白或萎黄不华，倦怠乏力，轻度浮肿，脘闷纳呆，大便易溏，小便短少，舌淡胖，苔薄白或薄腻，脉濡弱。或仅有长期蛋白尿±〜+，及轻度疲乏感而无其他症状。这类病人多属于现代医学的慢性肾炎普通型或隐匿型肾炎。临床应以益气健脾利湿为治，参苓白术散加减。方中党参、黄芪、白术、山药益气健脾，恢复脾运；茯苓皮、猪苓、泽泻、米仁、玉米须利湿而不伤阴。若舌苔白厚腻，湿重者，去山药，加藿香、砂仁、苍术芳化燥湿；湿蕴日久，口苦，舌苔黄腻者，去党参、山药，加黄柏、车前草、鸭跖草、石韦清利湿热；偏寒者，加桂枝通阳利水；兼见血尿者，加大小蓟、淡豆豉、地骨皮；血压偏离者，加怀牛膝、夏枯草、珍珠母平肝降压；脾虚日久，生化之源不足，兼见头晕不寐，四肢麻木，唇舌淡白等血虚诸症者，去泽泻，加当归、杞子、鸡血藤以养血。

脾肾阳虚

以慢性肾炎中、后期患者为多，脾虚日久，损及于肾，而表现为脾肾阳虚，尿蛋白常呈+++〜++++，症见面色㿠白或灰黯不华，四肢欠温，形寒神疲，腰膝酸软，大便溏薄，全身浮肿，腰以下为甚，小便短少，或浮肿不甚明显，而小便频数清长，入夜尤多。舌质淡胖或淡黯，苔白润，脉沉细无力。此类病人多见于现代医学慢性肾炎肾病型，血液化验常见血浆蛋白偏低，胆固醇偏高，若不进行及时合理的治疗，可逐渐由阳损而及阴，由脾肾而及肝，由正虚而致湿浊内阻，最后发展至肾功能衰竭此证当以真武汤合五皮饮加减为治，方以党参、黄芪、白术补气健脾；附块、巴戟天温肾，与参、芪相合，激发命门之元气；白芍监制其温燥；茯苓皮、大腹皮、猪苓、泽泻行气利水，共奏温阳利水之功。一般来说蛋白尿随着水肿的消退而渐减。若肿退而蛋白尿未消者，脾阳不足为主用实脾饮加减，肾阳不振为主以济生肾气丸加减治之。慢性病一旦辨证确切，守方数月，必能见效从临床所见，调整和恢复脾肾功能是治疗的中心环节，不仅要补其脏体，更重要的是助其脏用，因势利导，发挥脏腑固有的生理机能，调动机体本身的抗病能力是十分重要的。

肝肾阴虚

慢性肾炎日久，可因阳损及阴，或过用温补刚燥伤阴，或屡使清利耗阴，逐渐形成肾阴亏损，肾病及肝，以致肝肾阴虚；阴虚日久，阳失其涵，火失其济，则阴阳不能维持正常的平衡关系，出现阴虚火旺的病理现象。这类病人多见于现代医学的慢性肾炎高血压型，或因长期使用激素的幔性肾炎患者。症见浮肿不甚，面灰黯而颧红，头痛眩晕，心悸，耳鸣，夜寐不宁，腰膝酸软，遗精带下，舌质偏红，苔少，脉细弦等，尿蛋白++〜+++，多兼见血尿。肺肾阴虚者，常以六味地黄汤加女贞子、旱莲草、车前子为主方。女贞子滋补肾阴而不腻不燥，为清补之良品，与旱莲草相合为二至丸；配车前子取其补中有泻，寓泻于补中，与六味地黄丸通补开合之剂的特点相似，两者合用，相得益彰。

阴虚阳亢者常以知柏地黄汤加龟板为主方，壮水以制火，泻火以滋水。阳亢甚者酌情选加龙骨、牡蛎、怀牛膝、丹参、赤芍等平肝潜阳、活血化瘀之品。

专方专药，以消尿蛋白。慢性肾炎尿中蛋白的长期流失乃属人体精华的丧失。人体精华藏之于肾而来源于脾，故脾气之健运，肾精之固藏是控制蛋白流失的关键，为此应以健脾固肾涩精为原则，自拟消蛋白基本方，以黄芪、玉米须为主药，益气升脾，降泄浊阴；佐茯苓、苡仁健脾利湿；山药益脾而固肾涩精；萸肉温肾而固肾涩精；乌梅去核烧存性研粉吞服，酸敛涩精。全方升清降浊而不伤阴，健脾固肾而不温燥，对加快蛋白尿的消退，促进慢性肾炎的缓解具有良好作用。

对于选择专药，在学习各地经验的基础上结合多年临床实践，从中筛选出几十种对消除蛋白尿有一定作用的药物，但这些药物的使用必须是在辨证论治基础上酌情选配。如蛋白尿以气虚为主者选用黄芪、党参；以阳虚为主者选用淡附块、巴戟天、补骨脂、菟丝子、仙灵脾、萸肉；阴虚为主者选用生熟地、女贞子、墨旱莲、山药、制龟板；兼夹外感表证者选用石韦、泽泻、白茅根、苡仁根、大蓟根、鸭跖草、车前草；瘀滞不通者用野山楂、怀牛膝、益母草。此外金楼子、芡实、五味子、益智仁、煅龙骨、煅牡蛎、乌梅炭等固涩肾精之品对肾炎蛋白尿的消除都有一定作用，可以适当配伍运用，但在使用时应注意涩中有通的原则。

例1应某，女，19岁。

幼时患过急性肾炎，发育营养良好，高中毕业体检时发现蛋白尿++，辗转治疗年余，尿蛋白始终为+〜++。1981年5月来诊时诉说咽喉干燥不舒，晨起有时面部胀感，余无其他不适，二便如常，脉舌正常，经检査咽喉轻度充血，扁桃体已切除。用黄芪、山药、生苡仁各15g、萸肉、茯苓、石韦、蝉衣、玄参各15g，玉米须30g，乌梅炭3g。

7剂后尿检尿蛋白微量。继服21剂，尿蛋白消失。续服原方3月余巩固疗效，此后尿检一直阴性。

例2梁某，男，28岁，工人，未婚。

慢性肾炎5年，1982年劳累后全身浮肿，尿蛋白++++，入某院住院治疗，诊断为慢性肾炎。经激素、环磷酰胺、利尿剂及五苓散、五皮饮等治疗后，浮肿消退未尽，尿蛋白++++〜+++。出院后，于4月16日来诊。当时毎天服强的松40mg，尿蛋白++++，颗粒管型++，血胆固醇12mmol/L（466mg/dl），血压20/12.8kPa。出现满月脸，面色灰黯，两颧红赤，夜寐不安，情绪激惹等激素副作用，并见腰酸乏力，眩晕，耳鸣，口苦，尿黄而少。舌尖红，边有齿印、苔黄腻，脉弦滑，重按无力。辨证属肝肾阴虚，内蕴湿热。治拟滋阴补肾，清利湿热。

14剂后，尿蛋白降为++，颗粒管型偶见，尿量增多，色微黄。再服14剂，强的松减为每天30mg，并逐渐减量，尿检有蛋白痕迹，精神好转，夜寐渐安，舌苔薄腻，脉弦细。原方去泽泻、生地，加黄芪15g，制龟板10g、连服21剂后尿蛋白转为阴性，以后连续4周尿蛋白均为阴性。

（盛丽先 整理）