名医简介
查玉明（1918〜），辽宁省中医研究院主任医师。笔者认为不论阴水或阳水，顾名思义，凡称为水，必须有水，证候有肿。从实际出发，往往临床常见的慢性肾炎，长期不愈，外无浮肿、内无水湿，只能从尿检查发现蛋白尿，红细胞，谓之阴水，值得研究。辨证是中医的特点，不能统称为水。慢性肾炎多由急性转化，亦有一经发现即为慢性者。本病临床多见脏气虚衰的证候，若按虚损论治，似为合适。病久体弱则为虚，久虚不复则为损，虚损是五脏诸虚不足证，前人早有定论，不再赘述。
有关治疗，《金匮》有利水、发汗两法，适用于内聚水湿、外证浮肿的急性肾炎，但对慢性肾炎，可斟酌施用，汗利太过，则有损阴伤阳之弊。李东垣提出：劳倦内伤，着眼于温补；朱丹溪提倡：阴常不足，重在滋阴。两者论点，各有千秋，指导虚损证治尚可借鉴。
盖肾为水火之脏，水足则肝柔，火旺则脾健。肾病经久，精气耗伤，必然波及肝与脾的病变，肾为阴阳之宅，从阴则寒，从阳则热，寒化则伤阳，脾肾先虚；热化则伤阴，肝肾必损。脾肾相关，肝肾同源，是自然之理。脾和肾内在功能有资助依赖关系，病理变化相互影响，临床脾和肾的证候，常相并出现，单纯表现脾阳虚而肾气不虚，或肾阳虚而脾气不虚的证候，似乎少见。因此，脾和肾的证候，不能截然分开，肝肾亦是如此。从临床实际出发，慢性肾炎脾肾阳虚证，固然为多见，但肝肾阴虚证，亦兼有之。若久病不愈，精气被夺，最终导致肾阴阳两虚证，是慢性肾炎病变的规律。据“脏居于内，形见于外”之理，辨证以外证“水肿”有无作为辨证论治依据。
脾肾阳虚证
《景岳全书》谓：“阳旺则气化，而水即为精，阳衰则气不化，而精即为水。”扼要阐明气化与水邪的关系，切中病机。脾主运化、肾主气化。肾阳衰微，阴盛于内，脾虚不能制水，肾虚不能利水，形成水肿。论治遵《难经》“阳气不足，阴气有余，当先补其阳，而后泻其阴”的原则。对病久肿甚者，益火之源，非大剂温补不为功。常以真武汤与参芪配伍，助肾温化，使脾阳得运，气化水行而肿消，无不应验。若脾阳虚衰，气血乏源无肿者，治疗遵《难经》“损其脾者，调其饮食”的原则。常以香砂六君汤、黄芪建中汤化裁，以改善脾胃功能。脾土一旺，水有所制，补气不滞湿，益气复正，每多奏效。总之，“水肿尿少从肾治，无肿虚衰益脾源”，为其治疗原则。
脾肾两虚证，无论有水或无水，其特点为蛋白尿。中医如何认识蛋白尿，笔者认为：脾胃为后天之本、气血生化之源，精气来源于水谷，为脾所化生，而藏之于肾。脾气充足而司运，发挥统摄作用，肾气密固而司化，方能封藏有本，精气不致外泄，“藏精气而起亟也”。若脾气虚无力统摄，升降失调，清浊相混，肾气虚封藏不固，则精微下泄，排出蛋白尿。
郑某，女，40岁。3年前患肾炎。近3个月腰痛、尿少、浮肿。入院检查：尿蛋白++++，颗粒管型5〜7，红细胞1〜2，血浆总蛋白49g/L，胆固醇7.6mmol/L，诊为慢性肾炎肾病型。曾用激素治疗半年，未见好转而来诊。症见：全身浮肿，尿少不利，食减便溏，手足不温，倦怠神疲，面色晦滞，舌质淡胖，边有齿痕，脉沉缓而细，尿蛋白++++，红细胞2〜4，颗粒管型6〜8，血压19.95/13.3kPa。证属肾阳虚衰，阴盛于内，阳不化气，聚湿成水。治以温阳益肾，化气行水。投以真武汤加益气利水之黄芪，温阳化水之桂枝，温经行水之细辛，补脾肺元气之人参，强腰膝益下元之怀牛膝、补骨脂，使水行而肿消。服药26剂，水肿明显消退，诸症改善，激素已停。复查尿蛋白++，颗粒管型0〜1，血浆总蛋白上升至60g/L。仍守前方略有增减，经治4个月，症状基本消失，多次尿检查，蛋白转阴微量，红细胞、颗粒管型消失，血压恢复正常，症情稳定，上班工作。
肝肾阴虚证
多由肾炎迁延日久，反复发作，阳损及阴，阴邪羁留，湿郁化热，津液不能输布，水液壅滞三焦，气机不宣，水道不利，而形成水肿。或久病不复，气血耗损，精微丧失，表现为腰痛遗精，少神，虚阳上扰，头晕耳鸣（高血压），小溲短赤，心烦不眠，或齿龈出血，舌红少津，一派阴血亏虚之象。论治：水肿者，法当养阴清热，化湿利水，采用猪苓汤加味，取其淡能渗湿，寒能胜热，降火行水。二苓甘淡，渗脾肺之湿；泽泻咸寒，泄肾经之湿，利而不伤阴；滑石甘淡而寒，通行上下表里之湿，泻热不伐胃；阿胶补血养液，恐过利伤肾，保存津液也。常与当归补血汤为伍合用，滋阴养血，补脾益气血，有益蛋白尿的恢复。佐白术健脾去湿，益土以制水，配甘草泻火调中，陈皮行气，使气行则水行，湿热下清，对阴虚水肿是较为理想的方剂。效验可嘉。若真阴耗损，水不涵木，肝肾亏损，无肿者，治至丸、大补阴丸化裁合用，补真阴，益下元，壮筋骨，强腰膝，使水升火降，多收良效。
肝肾阴虚证，不论有肿或无肿，表现特点为溲血（尿检查红细胞明显）。血是水谷之精气，循行于脉中，内荣脏腑，外润肌肤。若阴虚火动，热伤营血，血不循经，渗溢阴络而出血，每于方剂中，加入旱莲草、丹皮、连翘、桑椹子等清热养阴之品，每多效验。总之，应以“有肿湿热宜清化，无肿阴亏壮水源”为治疗原则。
周某，男，32岁，患肾炎2年余，每因外感诱发而反复，始终未痊愈。近3个月面足浮肿，头重昏眩，手足心热，腰膝酸软，大便秘，小溲短赤，舌苔薄腻，脉弦滑兼细数。尿检：蛋白++，红细胞30〜40，颗粒管型0〜1，血压正常。证系肾病日久，湿留化热，热蒸则阴耗，导致肝肾两损。治以养阴清热，化湿利水，采用猪苓汤滋阴行水，合当归补血汤养血益气，加鱼腥草、射干、银花、连翘清热解毒，控制上感。服药20帖，湿去热清，浮肿渐退，诸证改善。仍按前法，略有增减。继进20剂，邪热去，肿胀消，真阴复。复查尿蛋白（±），红细胞偶见0〜1，颗粒管型（－），诸证平复，症情稳定。停药观察2个月，多次复查尿，基本正常，恢复正常工作，追访2年，未复发。
肾阴阳两虚证
多由久病不复，导致阴阳两虚，不同程度的水肿，面色晦滞，头晕神疲，手足心热，并有形寒怕冷，大便溏薄，尿少浑浊有沫，脉多沉缓，细而无力。
论治：当以《难经》“损其肾者，益其精”的原则。一方：常以九龙（丹）汤化裁，系《六科准绳》方。取其补而不滞，滋而不腻，益肾补脾，摄精秘气，治疗慢性肾炎，临床验证，效果甚佳。方内枸杞、熟地、当归滋阴养血，血足则肾不枯；芡实、金樱子、莲肉甘能益精，固肾补脾，涩以固脱；茯苓、甘草益脾以制水邪，通肾交心；山楂炭散瘀滞，以消阴分之障。佐加山药补脾固肾益脾阴；配补骨脂、怀牛膝暖丹田，强腰膝以助肾，促进肾功之恢复。对改善症状，增强体力有较好的疗效。二方：常用济生肾气汤加减，适于年老体弱者，使阴阳得补，阳蒸阴化，肾气充盈，而诸证自除。
随证加减：蛋白尿加黄芪、老头草扶正益肾利水；溲血（尿红细胞），因热伤阴络，迫血渗溢者，加旱莲草、黄柏；脾不统血，肾不摄阴者，加狗脊、续断；水肿明显加猪苓、水红花子、细辛，以行水湿；下肢肿甚加桂枝、防己温阳化湿；小溲短少加猪苓、滑石利水渗湿清热；高血压加决明子、杜仲、怀牛膝，益肾强腰以降压；齿龈出血加仙鹤草、茅根清热止血利尿；口干少津加麦冬、石斛养胃生津，滋阴除热；尿液浑浊加萆薢、滑石分清泄浊，每易上感而诱发可加银花、连翘、鱼腥草、射干，清热解毒以宣肺，控制感染，减少复发。
