益肾清利，活血祛风

叶师积30多年研治慢性肾炎的经验，多获良效。笔者随师临诊，今特总结如下。

肾虚而湿热瘀阻，风邪入络为主要病机

叶师认为，慢性肾炎的形成具有正虚邪实两个方面。正虚以脾肾亏损为主，尤以肾虚更为突出。因本病迁延，病情缠绵，日久势必耗伤肾气，肾气亏损，精关失固，蛋白等精微之物不摄而长期漏走尿中，使肾之阴阳虚损日甚，导致病情加剧。故肾虚是慢性肾炎演变发展与转归的必然结果。由于正气虚损，容易并经常反复感受外邪，外邪难以及时驱除，以致病程迁延，病邪蕴结于里，显示出正虚邪恋、虚实互见局面。叶师认为，外邪主要以风邪和湿邪为主，而风邪在其病变中起着主要作用。

古代所述“肾风”和“风水”，是同一个病证，皆病变在肾，因风而致病，其主要症状是水肿。肾炎血尿亦与风邪有关，如《诸病源候论》有“风邪入于少阴则尿血”之说，而水肿和尿血是肾炎的主要症状之一。当然肾炎的发病，还与湿、热、瘀等病因密切有关，但叶师强调风邪是本病中一个不可忽视的病因，并在其演变过程中由于反复感受风邪，而导致血尿、蛋白尿等症的加剧。亦有部分病人虽无明显外邪征象，但常有腰酸腰痛，叶师认为除肾虚之外，亦与风邪入络有关。另一方面，本病由于湿热留恋，久蕴化热，热迫下焦，伤及血分，湿热互结，血热亢盛，由是损伤血络，动血出血，造成脉络瘀阻，或因热耗阴精，下焦决渎失权，水湿不化，闭遏难出，使湿热瘀互阻脏腑经络。病变主要在肾，亦可涉及脾、肺，或累及肝、心。叶师强调：反复感受外邪，风邪入络，湿热郁遏，肾虚而瘀血蕴阻，实为本病反复发作的主要病机。

益肾清利，活血祛风是慢性肾炎治疗大法

叶师临证，围绕湿热瘀而肾虚作为主要病理机制这一共性，创立以益肾清利、活血祛风为主的治疗大法。叶师指出：益肾之法主要是针对疾病过程中肾之阴阳盛衰变化而选择相应的治法，以调整肾脏阴阳失衡状态。目前认为，调整阴阳失衡，可调节免疫功能，提高机体抗病能力，恢复脏腑正常生理功能。湿热伤肾是肾病基本病理特点，往往贯穿病程始终。实验研究表明，肾小球系膜细胞增殖可以认为是湿热伤肾的表现，而红细胞免疫复合物花环率升高是机体对湿热滞留的防御性反应，这些可作为肾炎湿热证辨证的客观指标。因此，叶师认为，清利湿热法是慢性肾炎重要治法；祛风法具有祛风除湿通络之功，部分祛风药有利水消肿之用。根据研究，祛风药具有抗炎镇痛、解热降压作用，并可抑制抗体形成或清除抗原。叶师强调，有表证者可用祛风药，若无明显表证，但见腰酸痛者亦可认为与风邪入络未清有关，用祛风法可提高疗效。瘀血亦是慢性肾炎病变的病理基础之一，用活血化瘀法配伍他法，可取得较好疗效。实验证实，活血化瘀可调节免疫、抗变态反应、抗凝、增强纤溶、改善微循环，这些完全符合慢性肾炎的病理机制。

选药独特，配伍确当是治疗慢性肾炎获效关键

叶师认为，顽疾宜用重药治，否则难以取效。组方选药，吸取诸家经验，以鹿含草、余雀根、怀牛膝、黄柏、半枝莲、益母草、菝葜、徐长卿、白茅根、山海棠、肿节风等组成基本方。组方中突出鹿含草既有益肾之功，又有活血祛风之用，与怀牛膝、金雀根、徐长卿、山海棠相伍，增强益肾祛风活血之功；肿节风既有祛风之功，又有清解活血之特长，与半枝莲、黄柏、菝葜、益母草等为伍，增加清利活血之效。叶师将这些具有多方面功效的药物相配伍，可充分发挥其益肾清利、活血祛风的治疗效能。临床上还须根据病情随证加减：脾肾虚水湿滞留，肿甚尿少者，加五苓散、车前子；肝阳上亢，头痛头晕者，加钩藤、白蒺藜、炙地龙；血尿甚者，加血余炭、苎麻根；泛恶呕吐者，加姜半夏、黄连、紫苏；大便不爽者，加生大黄；神疲气短，尿蛋白多者，加生地、知母；形寒肢冷，舌淡胖，脉沉细阳虚者，加熟附块、仙灵脾，去清利之品。若在治疗过程中有新感外邪，见恶寒发热、咽痛咳嗽等风热之邪为主，宜先疏风清热除外邪，常用银花、连翘、半枝莲、板蓝根、浮萍、荆芥、西河柳等。

叶师用上述方法治疗慢性肾炎110例，治疗后临床症状大部分消失。治疗前血压高者39例，治疗后均明显下降（P＜0.01）；24小时尿蛋白定量治疗后明显减少（P＜0.01），尤其以肾病型尿蛋白减少更为显著（P＜0.001）；77例血尿者，治疗后尿中红细胞明显减少；15例尿素氮治疗前平均13.3mmol/L，治疗后降为8.5mmol/L，治疗前后有显著差异（P＜0.01）；11例血肌酐治疗前平均292./μmol/L，治疗后降为227μmol/L；44例血浆白球蛋白倒置者，治疗后有明显改善（P＜0.01）。110例经治疗后较长时间随访（最长者达9年），完全缓解率达37.3％，总有效率87.3％。说明本法能提高慢性肾炎的疗效，尤其是慢性肾炎完全缓解率明显高于其他诸家有关文献报道。

叶师强调，慢性肾炎在治疗过程中获效后，宜守方，并坚持长期服药，不要随意变更治法方药。对于慢性肾炎，一般服药后症状改善较快，但改善尿蛋白的作用比较缓慢，因此要说服病人耐心坚持治疗，切不可半途而废或乱投医方，以免病情反复。根据叶师经验，一般须持续服药6〜8周才能见效，见效后宜坚持门诊随访，以争取完全缓解。叶师对75例随访病人进行分析发现：出院时完全缓解17例，坚持门诊随访治疗而维持缓解者16例，复发1例；出院时基本缓解14例，继续门诊治疗后进步至完全缓解12例，维持基本缓解2例；出院时好转44例，继续治疗后进步至完全缓解13例，进步至基本缓解9例，维持好转16例，发展为慢性肾衰3例。由此可见，本病如能于显效后继续坚持门诊随访治疗，可随着疗程的增加而进一步提高其临床疗效。

一、水肿

水肿，急性肾炎疏解清利为主，慢性肾炎祛水与调补兼顾。

水肿的治疗，历代医家有各种不同的方法，归纳起来不外乎祛水和调补二方面。祛水，主要是逐水、发汗、利小便，调补主要是健脾、补肾、温阳等。从临床实践来看，祛水与调补不能偏废。祛水方法是直接使潴留于肌肤过多的水液排出体外；调补方法是调整肺脾肾的功能，使体内水液代谢正常地进行。

急性肾炎水肿属于中医的风水范围，病由外邪侵入所致，水肿出现前大多数有感受外邪病史，根据400例的临床观察来看，就诊时一部分病人尚有外感表证，除面浮肢肿外尚有发热、咳嗽、咽痛等，一部分病人为湿热壅滞，除浮肿外，还有皮肤疮疡，口苦，低热等。急性肾炎的病机主要为外邪侵入，肺先受病，继而入侵至肾而发病。急性肾炎水肿多属实证，可以疏解外邪，清利湿热为主法。疏解外邪要辨清风寒或风热之邪，大多数病人是风热之邪，用荆芥、牛蒡子、浮萍、西河柳等辛凉解表之剂，配以银花、连翘、板蓝根、车前子、白茅根等清利之品。风寒之邪用麻黄、桂枝、紫苏等辛温解表剂，配以杏仁、紫菀、茯苓、泽泻等宣肺利水之品。一般药后汗出热退，同时小便增多，面浮肿渐消退。若发热不退，浮肿亦不易消退。外邪已解而湿热壅滞不清，仍有浮肿，小便短赤，当清利湿热为主。要辨清偏于湿重或热重，一般用黄柏、茅术、猪苓、白茅根、车前子等，偏热重加山栀、丹皮、半枝莲，偏湿重加厚朴、苡仁、半夏，血尿明显者加小蓟、苎麻根、血余炭、蒲黄。一般服药3〜5天，小便增多，浮肿渐退，血尿亦渐好转。

水肿之疏解外邪主要是用汗法。但用汗法治疗急性肾炎水肿须配以清利之剂，因急性肾炎一般是表里同病，既有外邪入侵的表证，又有邪阻于内的里证，所以应表里兼顾，表邪解后应重点清里。根据临床观察，急性肾炎水肿用疏解清利为主可取得较好的疗效，临床曾治疗108例，多数于服药1周小便增多，浮肿消退，其他症状亦好转。

慢性肾炎水肿多属本虚标实，治疗应去水和调补兼顾。临床常见慢性肾炎水肿多数为肾虚湿热蕴阻，往往因感受外邪而水肿反复增剧。有感受外邪者应先疏解外邪。可参照急性肾炎水肿疏解外邪的方法。因慢性肾炎水肿病机是肾虚湿热蕴阻，故主张治以益肾清利。邪阻可致血瘀，故又需佐以活血化瘀，加用祛风之剂以除湿通络。部分祛风药且有利水作用。主要方药用鹿衔草、楮实子、川牛膝、金雀根、徐长卿、益母草、猪苓、黄芪、车前子、白茅根等。对慢性肾炎普通型水肿疗效较好。

慢性肾炎水肿重者，叶氏常用外治法，以丁桂散、甘遂粉敷脐，或用二黄膏（黄栀子、大黄、大蒜）敷腰部肾区，对利小便退肿有一定的效用，可作为辅助治疗。外治法主要是使药气从皮肤进人体内。一是药物本身的功用，一是对穴位刺激通过经络到达病所，以理气化瘀通络利水。慢性肾炎水肿消退比较缓慢，不宜急攻骤泻，须缓缓图之。

二、蛋白尿、血尿

对于蛋白尿、血尿，急性肾炎以清利为主，慢性肾炎以扶正为主或兼以清化湿热。

蛋白尿主要与脾肾病变有关。一方面是脾不运化水湿，肾不能主水以致水湿泛滥而水肿；另一方面是脾虚气陷，肾虚不能固摄而精微下泄。尿中蛋白是水谷之精微，大量蛋白从尿中排泄，正气日益耗损，脾肾更见虚亏，形成了恶性循环。急性肾炎尿蛋白经治疗后，随着肿退一般情况好转而渐减少，尿蛋白不易消失者，主要与湿热未清有关，仍宜清利为主，可重用荠菜花。荠菜花有清热利尿、凉血止血之功，对急性肾炎蛋白尿、血尿有一定的疗效。

慢性肾炎尿蛋白不易消除，可反复增加，感受外邪者应先以祛邪为主。慢性肾炎蛋白尿一般有两种情况，一种情况是面浮肢肿，腰酸乏力，舌苔薄，质淡红，脉细，以补肾固摄，健脾益气为主，用鹿衔草、楮实子、金雀根、白术、党参、黄芪、芡实。一种情况是口苦咽干，小便短赤，舌苔薄黄，脉弦细或数，治以益肾健脾，清化湿热，用牛膝、苍术、黄柏、楮根皮、丹皮、荠菜花、板蓝根、蛇舌草。两者皆需配以活血祛风之剂如肿节风、菝葜、山海棠、徐长卿。药后，慢性肾炎肾功能正常者尿蛋白能逐渐减少，但时间较长。临床曾观察慢性肾炎75例，治疗前24小时尿蛋白定量平均为4.69g，治疗后多数有不同程度的降低，24小时蛋白定量降低至0.2g以内的有34例，降至1g以内的6例，不同程度降低的24例，说明上述方药有较好的疗效。

急性和慢性肾炎的血尿，有两种情况：一是热蓄肾与膀胱，迫血妄行而尿血。有实热与虚热之分，实热证多起病急，由外邪入侵所致，《诸病源候论》曾论及“风邪入于少阴，则尿血。”血尿严重时肉眼可见如洗肉水样或如咖啡样，镜检红细胞满视野，虚热证多病程比较长，浮肿退后尿中红细胞反复增多。由于肾阴不足，湿热羁留或虚火妄动，迫血下行而尿血，小便短赤，镜检红细胞多；另一种情况是由于脾虚不能统血，肾虚不能固摄而尿血，肉眼可见小便尚清，但镜检有红细胞，一般较虚热病人的尿中红细胞为少。治疗肾炎血尿，实热证以清热凉血之小蓟饮子加减，临床观察，急性肾炎血尿重用小蓟、白茅根有较好的疗效。

肾炎有浮肿而血尿，不宜用止涩之品。《医学心悟》指出：“凡治尿血不可轻用止涩药，恐瘀于阴茎痛楚难当也。”不仅如此，若瘀血阻滞于肾脏脉络可导致尿闭危症。浮肿而尿血，在治疗时既要止血又要利水，小蓟、白茅根既有清热凉血止血之功，又有利水之效，故对急性肾炎浮肿而血尿者，颇为适宜。

虚热尿血治以滋阴凉血，知柏八味丸加减，并可用血余炭研末吞服。血余炭能止血化瘀利小便，治血尿虚实皆宜。脾肾虚者治以培补脾肾，补气摄血，可用归脾汤、无比山药丸加减，尿血不止者加化瘀之品。

中药治疗急性肾炎血尿实热证易见效。慢性肾炎血尿治疗较困难，临床曾观察慢性肾炎血尿21例，辨证属于阴虚火旺或湿热阻滞下焦者有13例，属于脾肾虚者8例，治疗后肾功正常者10例（有效），肾功能不全及尿毒症者11例（无效）。

三、高血压

高血压，急性肾炎应以祛邪利水为主，慢性肾炎应以扶正平肝化瘀为主。

急性肾炎一般仅表现为脉弦劲有力，无其他特殊现象。辨证治疗时可不考虑血压问题，主要是疏解外邪，清利湿热。少数病例血压过高而有头痛、头昏、恶心呕吐者，可用平肝降逆和胃之剂，用羚羊钩藤汤、温胆汤加减。多数病例随着肿退，一般情况好转，血压亦渐下降。曾观察228例急性肾炎高血压，其中119例不用西药降压药，109例加用利血平，两组血压下降情况基本相同。

慢性肾炎高血压患者，一部分病例亦无明显自觉症状，一部分病例有头晕、头痛、眼花、耳鸣、鼻衄等，辨证多属肝肾阴亏、肝血不足而肝阳上亢，少数病例有阳虚的表现，由于病久阴损及阳，而见畏寒肢冷，夜尿多，舌质胖，脉沉细弦等。治疗主要用滋阴平肝、养血柔肝如杞菊地黄丸、二至丸，加益母草、丹参等化瘀之品，阳虚者用右归丸。观察慢性肾炎高血压35例，经治疗后血压降低的12例，其余病例加用西药疗效亦不好。

四、氮质血症

氮质血症，治疗应标本兼顾，扶正与祛邪并进。

氮质血症是肾功能不全的表现，在急性肾炎较少见，即使病甚时尿素氮、肌酐升高，治疗后也易降至正常。慢性肾炎病久多见氮质血症，治疗不易收效。氮质血症多属本虚标实，虚实夹杂。本虚为气血阴阳皆虚，标实主要为湿浊邪毒滞留及瘀阻。临床表现可概括为两种情况：一种情况表现为浮肿乏力，腰酸痛，纳呆泛恶，面色萎黄，小便短少，大便溏薄，舌质淡胖或淡黯，苔较腻，脉沉细或细弦。湿浊化热可见口干引饮，舌苔薄黄，脉细数，大便干，小便短赤，新感外邪可有恶寒发热，或咳嗽，咽痛等；一种情况表现为头晕，头痛，耳鸣腰酸，纳呆泛恶呕吐，鼻衄，口干引饮，面色灰滞，舌质淡黯，苔少或薄黄，脉象弦数或弦细，小便短赤，大便干燥。新感外邪亦可见恶寒发热等。

氮质血症的治疗应标本兼顾。标本有两种情况，一是脾肾虚损，阴阳气血俱虚为本，湿浊邪毒滞留为标；一是氮质血症为本，新感外邪为标。按照标本缓急的不同情况，重点治标兼顾治本，或重点治本兼顾治标。氮质血症虚实夹杂，一般在病情稳定阶段，多表现正虚为主；在病情进展阶段，多表现邪实为主。治疗须祛邪与扶正并进，但要分清主次，根据邪实正虚的不同情况，扶正为主或祛邪为主。总之，应抓住病变的主要矛盾和矛盾的主要方面，处方用药扶正不外乎滋阴温阳，补气养血，祛邪主要泄浊解毒化瘀，以大黄为主，配以毛冬青、半枝莲、留行子、六月雪、皂角刺等。临床观察40例，临床症状基本消除，血中尿素氮、肌酐降至正常者13例，临床症状好转、血中尿素氮下降10mg以上者14例，无效者13例。大黄是泄浊解毒的要药，对降低血中氮质有一定的作用。正虚明显者可配以扶正之品，例如常用生晒参，较长时期应用亦未见副作用。

（王莉珍 整理）