名医简介
张志坚（1923〜），常州市中医院主任医师。难治性肾病综合征，依其临床特点属于祖国医学之“水肿”和“虚劳”病证的范畴。张志坚主任医师，对肾脏疾病潜心探究几十年，积累了丰富的经验，临证时谨守病机，习用宣肺祛风法化裁，处理难治性肾病综合征，取得显著效果。爰举验案五则，介绍如下。
宣肺祛风，澄源洁流
何某，男，10岁，1983年8月18日初诊。患儿于1982年11月骤起面肢浮肿，初住当地某医院，尿检：蛋白（++++），曾用强的松1mg/kg/日连续治疗8周，病无起色。乃于1983年2月转上海某医院治疗半年，确诊为：难治性肾病综合征。因病情未控制，遂回常州我院门诊。症见：激素面容，踝部微肿，经常鼻塞，近又新感3天，恶寒微热少汗，咽痛，咳嗽，痰少带黄、尿黄多沫，舌嫩红、苔薄黄，脉浮数。体温37.6℃，血压14.7/10.7kPa。尿检：蛋白（+++），红细胞少许，白细胞少许，颗粒管型（＋）。血清胆固醇15.5mmol/L（600mg/dl），血浆总蛋白40g/L，白蛋白27.3g/L，球蛋白12.7g/L，血沉80mm/h。
此系久病卫弱，风热犯肺，水失通调。治法：宣肺祛风，澄源洁流。
处方：
3剂，水煎服。嘱其低盐饮食，忌生冷海腥之品，并逐步递减强的松用量。
药后汗出溱溱，身热罢，咳嗽止，咽痛轻，踝肿减。尿检：蛋白（++），红、白细胞（一）。守方并佐人益气固卫之品，调治3月余，激素已撤，诸症消失。乃嘱停服汤药，予玉屏风散方为丸，早晚各服6g，扶正固卫，以善其后。随访3年，病未复发。
本例病程虽久，但风邪外袭，肺气失宣之病机依然存在。肺因风窒，水由风起，风激水浊，源不清则流不洁。故治疗着眼于宣肺以洁水源，祛风以孤水势，辛以散邪，凉以泄热，乘其势而利导之，终于扭转败局。
宣肺祛风，健脾升陷
王某，女，25岁，1985年5月6日初诊。患肾病型肾炎3年。曾先后住我市两所医院治疗五次，历时8月余。日服强的松80mg，持续3月无效。由某医院确诊为：难治性肾病综合征。症见：面如满月，但㿠白无华，头枕按之软绵，肢体高度浮肿，神疲气短，身倦乏力，动则更甚，经常感冒，咳嗽，脘腹坠感，纳食不佳，尿频量少，混浊多沫，大便易溏，经闭半年，舌淡胖而苔白，脉浮细而软弱。尿检：尿白（++++），白细胞少许，红细胞（＋），颗粒管型（0〜2）。血浆总蛋白32g/L，白蛋白15g/L，球蛋白17g/L，血压14.7/9.33kPa。辨证为：风邪恋肺，脾虚气陷，精微下泄，水湿停聚。治法：宣肺祛风。
守方服药30剂，浮肿消退，身倦乏力亦轻，咳嗽渐疏，纳食稍启，尿频略减，但有时咽痛，活动后脘腹坠胀，小便次数较多。尿检：蛋白（++），上皮细胞少许。守原方加桔梗、连翘、红参、生黄芪、益母草治疗2个月。患者体力大增，诸恙悉平。尤可喜者，患者经水来潮，尿蛋白转阴，血浆总蛋白58g/L，白蛋白36g/L，球蛋白22g/L。乃嘱病人改服补中益气丸，以资巩固。
《内经》谓：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道。”患者久病不已，脾虚中气下陷，风恋肺窒于上，以致水道失司，故迳投华盖散合春泽汤化裁，寓华盖开而窍宣，春水满而回泽之意，使清阳升运，脾健湿除，则精微自固，蛋白尿随之而消失。
宣肺祛风，解毒净水
顾某，男，10岁，1989年8月3日初诊。患儿于1987年8月中旬，先于下肢患脓疱疮，继则四肢浮肿，日渐加重，小便量少，色赤如酱油。尿检：蛋白（+++），白细胞（＋）。初住常州某医院用激素及静滴青霉素等常规治疗，因尿蛋白持续不消，且出现黄疸，一度血尿素氮、肌酐升高，乃转上海某医院住院治疗，经肾活检确诊为：“溶血性尿毒综合征（HUS）”，表现为8％肾小球纤维化，少数节段硬化，部分细动脉及动脉壁增厚，少数腔内栓塞。住院3月，病情时有起伏，尿蛋白波动于（++〜+++），遂回常州治疗。症见：全身浮肿，头面为甚，枕后按之凹陷，近又鼻塞、流清涕3天，咳嗽气促，痰少色白，恶寒微热无汗，脘痞不思纳食，口不渴，尿少，咽红肿痛，大便秘结，舌淡嫩、苔薄白腻，脉浮细微数。血压18.7/13.3kPa，体温37.5℃。尿检：蛋白（+++），白细胞（＋），颗粒管型（＋），尿蛋白定量925mg（24小时）。血浆总蛋白57g/L，总胆固醇9.5mmol/L（370mg/dl），血红蛋白58g/L，血白细胞6.4×109/L，中性0.78，淋巴0.22。此系湿毒内侵伤肾，风邪外袭犯肺，水湿泛滥为患。治法：宣肺以开鬼门，祛风而解水毒。
处方：
3剂，水煎服。嘱低盐饮食，忌生冷、海腥、童子鸡等发物。
药后，汗出热退，小便增多转清，浮肿十减其七，纳食未启。于上方中加入健运之品，及河白草。续服5剂，诸恙著减，尿检：蛋白（±）。乃守“中病即止”之旨，改用益气固卫，培补脾肾法。调治半年，尿蛋白转阴，逐渐停药而愈。追访2年，身体健康，已经上学。
《沈氏尊生书》云：“有血热生疮，复为水肿病。”脓疱疮引发肾炎，临床屡见不鲜。本案疮毒留恋未解，复兼风邪乘袭，肺肾同病，病情错杂，治宗“善治者，治皮毛”，法用宣肺祛风，解毒净水，幸而中的，热退肿减。复诊时加入河白草清热解毒，利水消肿，而使尿蛋白明显减少，民间习用河白草煎汤内服、薰洗治疗肾炎水肿，证之临床，确有效验。最后以培补脾肾法巩固疗效。
宣肺祛风，化瘀行水
朱某，男，55岁，1990年5月15日初诊。平素体弱多病，有隐性脊柱裂及支气管扩张、胆囊炎等病史。患者于1988年11月因颜面下肢浮肿20天，住常州某医院，诊断为肾病综合征。先后用雷公藤、强的松正规治疗2个月，效果不明显。乃于1989年2月转上海某医院，经肾脏穿刺、病理确认为“膜性肾炎”。入院初期用肝素、强的松、CB1348等药治疗，效果不佳，后予环孢素A合潘生丁连续治疗3月，尿蛋白亦不减少。症见：激素面容，下肢浮肿，按之凹陷，腰酸头晕，神疲乏力，经常感冒，鼻塞，咽喉肿痛，咳嗽，大便易秘，面部散在皮疹，且感微痒，舌暗红、边有瘀点、苔微黄、脉细弦而涩。尿检：尿蛋白（+++），白细胞少许，红细胞少许，颗粒管型（＋），尿蛋白定量7.5g/24小时，尿（32-M58.3μg/H，血（32-M3.9pg/ml。血脂分析：胆固醇9.2mmol/L（355mg/dl），甘油三酯（385mg/dl），血压22.4/13.3kPa。揆度病机，此属风邪留恋肺系，气滞水瘀交阻。治法：宣肺祛风，调气化瘀。仿升降散合倒换散加味。
处方：
药进15剂，大便畅，尿量增，下肢肿退，鼻塞、咽痛、咳嗽亦已，尿检：蛋白（＋），余阴性。效机已获，守方出入。原方去姜黄、大黄、枳实，加广郁金10g，虎杖30g，龙葵30g，炙黄芪15g，全蝎6g。再进20剂，诸恙消失，尿蛋白转阴。因虑患者病已数载，需益气固表，滋肾扶正，继续调理3月，病未复发。追访半年，身体健康。
患者肾病数载，残风留恋，肺气膹郁，邪不得外透，又不能里解，气机升降不利，故血为之凝滞。其血滞之所在，即为留邪之渊薮。故上见咽痛、咳嗽、舌有瘀点，下致腰痛、水肿、大便秘结。本例用升降散合倒换散化裁，旨在调气，冀升降复而留瘀散，肺气宣而残风去。收效后佐入黄芪、郁金、虎杖、龙葵、全蝎，立意补肺气以祛余风，破血而逐残瘀。
宣肺祛风，益肾填督
徐某，女，25岁，1981年8月7日初诊。患者罹肾病综合征3年。先后用强的松、环磷酰胺治疗，效果欠佳。刻诊：面色㿠白，腰脊凉痛，畏寒肢冷，天阴尤甚，神疲乏力，小便频数，夜尿3〜5次，头晕，耳鸣，平素易感冒，经常咳嗽，咯吐白痰，下肢浮肿，经闭半年，舌质淡嫩、边有齿印、苔薄白，脉细软。咽部微红，扁桃体肿大Ⅰ°。尿检：蛋白（++），红细胞（＋），白细胞1〜2/HP。血清胆固醇8.2mmol/L（318mg/dl）。此系风寒窒肺，肾病伤督之证。拟宣肺祛风，益肾填督法。
处方：
守方出入，连服30剂。
药后，自觉身有热感，背脊冷痛著减，鼻塞、咳嗽亦已，尿频疏而尿量增，下肢浮肿渐退，头晕耳鸣减轻，纳食转香。尿检阴性。效机已获，慎防反复，乃予龟鹿二仙膏方加紫河车15g、化裁。调治2月，月经来潮，诸恙告愈。追访3年，已经生育，旧病未发。
尤怡在《静香楼医案·下卷》云：“背脊为督脉所过之处，风冷乘之，脉不得通则恶寒而痛，法宜通阳。”本例患者肾病日久，督脉虚损，失其温煦和养之功，阳气不到之处，即为风寒乘袭之所，一旦肺气失宣，则水停而为肿。临证时，一开始即抓住风寒犯肺，肾督亏损这一病机，进阳和汤化裁，寓宣肺祛风于温补肾督之中，俾使离照当空，阴霾自散。病获转机后，改投龟板、鹿角片、紫河车等血肉有情之品，着意充填督脉，则精微自摄，尿蛋白消失，痼疾乃愈。
肾病肇端因肺郁，首当宣肺洁源：经云：“肺主通调水道。”一旦肺气膹郁，宣降失司，上焦壅遏则水道不利，脏气违和而精微下漏。难治性肾病综合征，在急性发作的过程中，大多数均可见到肺气膹郁表现。治当宣肺气以洁源流。所投宣肺药物，大多味辛，用辛味以治肾，正符合经旨“肾恶燥，急食辛以润之，开腠理，致津液，通气也”。
肾病始末不离风，祛风勿拘早晚：张老认为，风气致病的一般表现有：（1）首先犯表，始自阳经；（2）风激水逆，通调失职；（3）清窍窒塞，气道壅遏；（4）善行多变，忽现忽隐。风气在外不得解，势必涉及内脏，难治性肾病患者常可见到上述有关表现。因此，在辨证的基础上，参合祛风一法，不应拘于病程的早晚，发病的急慢。
病久羁由血瘀，毋忘升降气机：气、血、水三者相辅相成，在病理状态下亦相互影响。水病可致气滞血瘀，气滞亦可致血瘀水停。肾病久羁，血络瘀滞者，尿蛋白不易消失。张老指出：“见瘀治瘀，非其治也”。应以升降气机为是，可于当用方中加入升降散合以治气，既可疏通肾络，又无动血之虞。虽强调斡旋气机，仍应顾及化瘀，且升降散本具调气活血之功。所以，临证时，祛瘀毋忘治气，斟酌用药，往往可收事半功倍的效果。
