名医简介
柴浩然（1923〜1993），原山西运城地区医院主任医师。一、表虚阳弱，桂枝汤加苓术附解肌和卫，温阳利水
王某，男，24岁，1969年7月25日初诊。素体较差，复因盛夏炎热，贪凉露宿，夜寒外袭，次晨即感恶风畏寒，渐至全身浮肿，肚腹胀大，小便不畅。当地某医投用甘遂、二丑、槟榔、茯苓、泽泻、车前等攻逐利水之品6剂。药后呕吐不止，肿势益增，旋即住某医院。尿检：蛋白（+++）、颗粒管型（+++）、脓细胞（+++）、红细胞（++）。诊为：“急性肾小球肾炎”，而邀会诊。症见面目、四肢浮肿，两足尤甚，扪之不温，肚腹胀大，唇淡口和，食欲较差，小便不畅。虽值盛夏，非但不发热，且恶寒较甚。舌质淡，苔薄白，脉沉滑，右寸浮弱，两尺细迟。此属风水虚证。乃风寒束表，肾阳不振，脾失健运，水气泛滥。治宜解肌和卫，温肾健脾，以化水气。方用桂枝汤加苓、术、附。
每日1剂，水煎服。
二诊：药后小便通畅，肿胀见消，食欲增加，而微恶寒，继服原方，3剂。
三诊：头面上肢浮肿尽退，仅两足轻度浮肿，恶寒尽除，纳食知馨，二便正常，原方去熟附子，3剂。
四诊：浮肿尽退，四肢转温，余症皆平，尿检正常，告愈。
患者素体较差，卫阳不固；复因贪凉露宿，感受风寒，肺气被束，不能通调水道，以致阳虚水抟。加之病初误投逐水之品，脾肾阳气受戕，水气再度泛滥，形成风水重证。故方用桂枝汤发汗解肌，调和营卫，再加熟附子温肾化气；白术、茯苓健脾利水，使营卫调和，风寒外解，脾肾阳气复振，水气得化，则其病渐愈。
二、表实阳郁，越婢加术汤化裁发越阳气，清热散水
王某，女，24岁，1969年7月25日初诊。平素月经不调，半年来又兼脾虚带下。患者4天前因气候炎热，贪凉露宿，次日晨起即恶寒发热，头痛，目窠微肿，身体困重，至23日又增嗽微喘，小便不畅，面目浮肿，24日浮肿渐及全身，即住院治疗。尿检：蛋白（+++），红细胞（+++），颗粒管型（++）。查体温38.6℃，血压18/12kPa。诊为急性肾小球肾炎，特邀中医诊治。诊见全身浮肿，以面目及上肢浮肿较甚，按之凹陷不起，下肢浮肿较微，脘腹胀闷，身热不甚，恶寒较重，头痛身重，微汗不透，口渴，小便短黄，舌红苔白，脉浮紧，两寸兼滑数。此为风水实证，乃风邪束表，肺气不宣，风水相搏，泛滥横溢。治宜发越阳气，解表清热，宣肺散水。方用越婢加术汤加味。
2剂，每日1剂，水煎服。
喘渐平，肿势消退大半，脘腹渐畅，小便增多，舌如故，脉渐和，继以原方3剂。
三诊：浮肿尽退，小便清利，诸症悉除。因尚有白带，续以《金匮》当归芍药散改汤，以养血调肝，健脾除湿。
本案乃盛夏露宿，感受风邪。肺合皮毛，为水之上源，故风邪犯表，肺气不宣，肃降失司，不能通调水道，下输膀胱，以致风水相搏，形成水肿。本病虽有微汗，但恶寒不罢，表邪不解；虽身热不甚，但发热不除，郁热仍在。故方用越婢加术汤，发越阳气，解表清热，宣肺散水。加杏仁合麻、膏，寓麻杏石甘汤之意，清宣肺热，止咳平喘；加冬瓜皮、鲜白茅根，意在加强清热利水消肿之功。此表邪得除，郁热得散，肺气宣降，水道通调，则水肿自愈。
三、表闭阳虚，麻黄附子汤温经助阳，发汗解表
薛某，女，56岁，1967年7月6日会诊。1年前患急性肾炎，因治疗不当，迁延为慢性肾炎，经常下肢浮肿，时轻时重。近因感冒加重，面目、下肢浮肿并渐及全身，诊为慢性肾炎急性发作，住某医院治疗半月余，未见好转，而遨会诊。症见全身高度浮肿，皮色光亮，按之没指，肚腹膨胀，兼见恶寒无汗，食少神疲，大便溏薄，小便不利。舌质淡，体胖，苔白，脉沉弱。尿检：蛋白（++++），上皮细胞（++），红细胞（＋），白细胞0〜3，颗粒管型2〜4。辨证为脾肾阳虚，水气不化；复感风寒，表气闭塞，发为风水重证。治当温经助阳，发汗解表。方用《金匮》麻黄附子汤：附子10g，甘草6g，麻黄15g。2剂，每日1剂，水煎服。治以取汗为度，并配合葱浴疗法：用红皮葱根茎（带须）500g，水煎两次置浴盆中，令患者坐其上，用被单围至齐颈，借热气蒸浴以助药力。
二诊：服药及浴后，身汗徐徐透出，恶寒尽除，水肿明显消退，小便渐畅，皮肤已现皱纹，脉转沉弦有力。改用麻桂五皮饮加白术，通阳宣肺，健脾利水。方用：
服药期间，因增咳嗽微喘，于第4剂中加入厚朴10g，炒杏仁12g，咳喘即平。
三诊：肚腹膨胀已除，唯面、足轻度浮肿，再拟五苓五皮饮加味。方用：
5剂，水煎服。
四诊：面、身、肚腹肿胀俱退，食欲增多，精神转佳，大便成形，小便清长，改用《金匮》肾气丸为汤，并重加白术30g，善后治疗月余而愈。追访1年，尿检正常，未复发。
本案病程较长，迁延不愈，肾阳渐衰；又因复感风邪，表闭肺郁，急性发作，遂成表闭阳虚之风水重证。由于表闭阳虚同出一体，单用越婢汤宣肺发汗，则因阳气不足而无力鼓汗外出；或强发其汗，则阳气更伤，而有祛邪伤正之弊；若纯用真武汤温阳利水，则风水无由宣泄外达，反致壅滞留邪之虞。故方用仲景麻黄附子汤以标本兼顾。方中麻黄开表发汗，宣肺利水，俾风水从表而解；附子温经助阳，化气行水，使肾阳得以恢复；甘草调和其中，兼制麻、附，以防辛散宣泄太过。全方助阳以祛水邪，发汗不伤正气。再借葱浴以助药力，俾表闭得开。继用化气利水除湿之法，肺气宣降正常，脾肾阳气得复，水肿则愈。
慢肾决流逐水，养阴活血慢性肾炎临床多见不同程度的水肿，轻者双下肢浮肿，重者头面、四肢、全身水肿。所以，如何消肿退肿，是本病治疗的关键。柴浩然老师在长期的临证中，对慢性肾炎水肿的辨治，见解独特，颇有效验，现整理介绍如下。
一、水湿壅盛，决流逐水
慢性肾炎水肿属于本虚标实者居多，但也有体质壮实，水湿壅盛，气机闭阻，以致全身高度浮肿，肚腹胀满，皮色光亮，大便干结，小便不利，证属水邪盘踞，形气俱实者，则应当机立断，决流逐水。对此，柴老师常选用《傅青主男科》决水汤。该方由煨甘遂、肉桂、炒二丑、车前子组成，既能决流逐水，又寓温阳化气，且剂型取汤，力专效宏，攻荡水湿于顷刻之间。此法只宜暂用，待其病衰大半，改用平和利水之剂。
徐某，男，10岁。患者素体壮实，8个月前突发水肿，经当地医院用中药发汗、利水、健脾、温肾诸剂治疗无效，遂以“慢性肾炎急性发作”收入某地级医院治疗半年，病情时轻时重，以至最后全身高度水肿，准备转院之际，欲请中医作饶幸之治。就诊症见遍身高度浮肿，面目俱非，肚腹鼓胀特甚，皮色光亮，大便干结，小便不利。舌质淡红，苔白腻，脉沉细滑。辨证为水湿壅盛，气机闭阻，形气俱实。急当决流逐水，上下分消。方用决水汤。
1剂，水煎2次，合并药液，混匀分3次服，每4小时服1次。二诊病家告曰：当天服第1次药后，腹痛恶心，约10分钟，口吐涎沫粘液10余次，计3000ml左右，吐毕全身舒畅，身有微汗，小便通利，如法将药服完，肿消大半，病情显著好转。遵《内经》“大毒治病，十去其五六”，“衰其大半而止”，改用五苓五皮饮合平胃散。
2剂，水煎服。三诊时，肿胀尽消，腹胀已除，饮食正常，精神转佳，偶因活动稍多，脚面微见浮肿，腹觉微胀，续以济生肾气丸改汤加炒白术30g，5剂，水煎服，以图治本。随访20年，病未复作。
二、风水挟表，证有虚实
慢性肾炎迁延不愈，阳气渐衰，每日调摄不慎，感受风寒，急性发作而成风水。老师认为，慢性肾炎所作风水，以阳虚水停为本，症见全身浮肿，肚腹胀大，小便不利，食少神疲，舌淡苔白，脉沉细迟。然其挟表之证却有表虚与表实的不同，前者恶风畏寒，自汗或汗出不畅；后者恶寒无汗，身重而紧，故治法迥然有异。若风水证属表虚阳弱，常用《伤寒论》桂枝汤加苓、术、附，解肌和卫，温阳利水；若风水证属表闭阳虚，多用《金匮》麻黄附子汤温经助阳，发汗解表，宣通水道。
王某，女，45岁。1991年9月17日初诊。4年前患急性肾炎，经治疗好转，后因调摄失慎，反复发作，迁延为慢性肾炎。近2月因感冒倦怠乏力，腰腿酸困，由下肢渐至全身浮肿，恶风畏寒，尤以背部为甚，自汗不已，动则为甚，但觉汗出不畅，小便不利，肚腹胀大，口淡食少。舌质淡，苔白润，脉沉细滑略迟。此为肾阳不振，脾失健运，风寒客表，营卫失调，系风水表虚阳弱之证。治宜温阳利水，解肌和卫。方用桂枝汤加苓、术、附。
3剂，水煎服。
9月24日三诊：仅见两足轻度浮肿，恶寒尽除，饮食增加，二便正常，方用五苓五皮饮10剂后，浮肿尽退。
吴某，女，46岁。1992年5月5日初诊。患慢性肾炎2年，经常下肢浮肿，活动后加重。近因外感风寒，头面、下肢浮肿并渐及全身，住院治疗10天未见好转。诊见全身浮肿，皮色光亮，按之没指，肚腹胀大，伴恶寒无汗，疲惫乏力，饮食不馨，小便不利，大便不成形。舌质淡、舌体胖、苔白滑，脉沉细弱。尿检：蛋白（+++），上皮细胞（++），红细胞偶见。此因脾肾阳虚，水气不化，复感风寒，表气闭塞，系风水表闭阳虚之证。治宜温经助阳，发汗解表，以宣通水道。方用麻黄附子汤。2剂，水煎服，以取汗为度。
5月8日二诊：服药后，身觉发热，微汗不已，恶寒消除，小便渐畅，水肿明显消退。改用五苓五皮饮加香薷、丝瓜络。6剂，浮肿尽退。后嘱服金匮肾气丸10盒，半年后追访，尿检正常，未复发。
三、脾肾阳虚，温阳利水
慢性肾炎反复发作，时起时伏，常有程度不同浮肿，并见尿少便溏，神疲倦怠，面色晦滞，畏寒肢凉，腰腿酸软，腹胀食少，舌淡、苔白润，脉沉细或迟者，皆属脾肾阳虚，水气不化之证。老师认为，此时病情相对平稳，兼夹证不多，治当健脾补肾，温阳化水，常选用《伤寒论》真武汤加味，小剂常服，以冀阳气渐复，水气得化，愈病于无形之间。因本病不能取效一时，若量大骤用，求功心切，反致药过病所，温燥伤阴，欲速而不达。
张某，女，32岁。1991年11月25日初诊。1年前患急性肾炎，住某院治疗1月好转出院。后经常下肢浮肿，小便不畅，食少便溏，疲惫乏力，畏寒肢凉，脘痞腹胀，舌淡苔白润，脉沉细。尿检：蛋白（＋）〜（++）。证属脾阳不振，运化失常；肾阳虚弱，水气不化。方用真武汤加味，并小制其剂。
10剂，隔日1剂，水煎服。
12月16日二诊：药后浮肿渐退，饮食增加，精神转佳，脘痞腹胀明显减轻。仍用上方加荷叶9g。10剂，隔日1剂，水煎服。
1992年1月9日三诊：诸症消失，尿检蛋白（±）。嘱用上方10剂，隔2日1剂。
此病前后三诊，守方服用30剂，临床治愈，未再复发。
四、阴虚络瘀，养阴活血
慢性肾炎水肿经久不愈，水气及血，或过用温燥渗利之品，伤及阴分，渐致阴血受损，络脉瘀阻，病情复杂难解。老师认为，此时温阳燥烈与滑利渗泄之品，均非所宜，治当养阴活血与甘寒利水并举，其中活血祛瘀药的选用，亦以药性偏于寒凉者为佳，如赤药、丹皮、益母草之属。常用自拟经验方。
李某，女，32岁。1991年10月11日初诊。患慢性肾炎3年，经常下肢浮肿，始服真武汤、五苓五皮饮等方即轻，但久用之后，出现口干咽燥，心烦不寐，腰部酸困，小便不畅，月经提前，淋沥不断，浮肿时轻时重。舌质暗红、苔少而干，脉沉细涩。证属阴虚内热，血络瘀阻，水热互结。治宜养阴清热，活血利水。组方：
3剂，水煎服。
10月15日二诊：药后口干咽燥、心烦不寐减轻，小便渐畅，浮肿见消。上方加路路通9g，5剂，水煎服。此病先后五诊，服药30余剂，均以上方加减化裁，病告痊愈。
由于慢性肾炎水肿病程较长，时有反复，很难短期内治愈，加之患者长期治疗，厌药情绪在所难免。为此，老师常在辨治用药期间，穿插一些药性平和，口感较好的效验单方，起到治疗或巩固疗效的作用。如水肿兼挟外感表证，肺气不宣者，选用香薷6〜9g，生白术15〜30g，丝瓜络15〜30g，间断或穿插服用；若水肿基本消退，脾气不足，运化无力者，选用炒白术15〜30g，陈皮9g，车前子15g，长期或穿插服用。
此外，慢性肾炎水肿消退后，应注意善后治疗。一般来说，水肿属阳虚所致者，善后则宜用五味异功散或参苓白术散，健脾益气，和胃渗湿，亦可酌情用济生肾气丸补肾助阳，化气利水。若水肿兼阴虚之证者，善后则用六味地黄丸补肾滋阴。
（柴瑞霁 整理）
