小儿肾炎汗利并施

小儿急性肾炎，系由于外感风邪，引起肺气不宣，影响脾的运化，以致水湿停滞，使肾气受损，不能通调水道，而出现浮加之风湿相持，水为风激，湿热积滞，迫血外溢而出现血尿。因此，小儿急性肾炎不等于一般的外感，也不只是表邪，而是内外夹杂，表里兼病。也就是说：其标在肺，其本在肾，而且关系到脾。

根据“急则治其标，缓则治其本”或标本同治的治则，消肿总是主要的，要使水气消失，不外发汗解表，利尿除湿两法。下肢浮肿（腰以下）较明显者，是湿气较重，里证多于表证，应当用利尿法；而面部、上肢浮肿明显者（腰以上），是表证甚于里证，外邪尚未深入，应当用发汗法。《金匮要略》所谓“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。”就是这个意思。

我的体会是：一个疾病总是错综复杂的，尤其是小儿，发病容易，变化迅速，而肾炎又是涉及面很广的一种疾病，既要分标本主次，又应随证施治，表里兼顾。以浮肿而论，所谓“腰以下肿”和“腰以上肿”，只是比较而言，是下甚于上，或上甚于下，而且上部和下部也不能截然划分。

发汗法、利水法都是行之有效的治疗方法，但在具体应用时，则既要掌握这些原则，又要结合实际，灵活应用。如果患者是全身性水肿，纵然身体的上部或下部浮肿有轻重的差异，单一地用发汗法，或单一地用利水法，效果都不满意，而以二者并用、表里兼治的治法较好。

小儿急性肾炎，一般说来，热证实证较多。如表邪重，应用发汗法；如小便短少赤涩而浮肿较甚，应用利水法。如表里皆实，则以表里双解为治。与此同时，要注意到患者体质的虚实。如体质较弱，症见浮肿而小便自利，腹胀气短，手足厥冷，口不渴，则属于虚寒，应以温肾实脾之剂为治。

总之，表里、寒热、虚实，证既不同，治亦各异。而小儿在生理病理方面的特点是：易虚易实、易寒易热。在疾病的表现上多为表里兼病，寒热夹杂，虚实互见，所以在治法上，不要因为实证而过于消；也不要因为虚证而过于补。就是实证、热证，也要审慎。“肾无实证”，不是肾阳不足，就是肾阴虚。而水湿潴留，又是实证。实际上形成正气不足而邪气有余，一味地补，则病邪不去而正益伤；一味地攻，则既伤于病，又伤于药。同样的病，在不同体质的病人身上，会有不同的反映，必须区别对待。

虚实互见的病，原则上采取攻补兼施的治法，虚多于实，则先补后攻，或三分攻，七分补；实多于虚，则先攻后补，或一攻一补。无论是补还是攻，都要从病情的深浅、体质的强弱来考虑，必须是补不碍邪，攻不伤正。小儿急性肾炎，着重f祛邪扶正，以期邪去正安。

这些都是一般的治疗原则，具体地说，常可用发汗、利水、清热、除湿、理气、和血、健脾、滋肾等法，而益气、健脾、温肾、补血等法，在一定条件下，亦可交叉使用。原则上是从肺、脾、肾来治，尤其是要注意到脾胃。下面将小儿急性肾炎的证治，举例说明。

症见：头面浮肿，先从眼睑开始，继而四肢、躯干俱肿，发热，恶风，身体酸痛，无汗，小便短少，脉浮，苔白（尿常规检查出现尿蛋白、红细胞、白细胞多寡不等）。宜祛风解表，清热利湿。

2.症见：全身浮肿，口渴，小便短赤，脉浮数，舌质红，苔白微黄，或咳嗽（尿常规检查同上）。宜解表除湿，清热利水。

3.症见：全身浮肿，下肢较重，小便短少，口不渴，脉滑，舌苔白滑（尿常规检查如上）。宜渗湿行气，理肺消水。

以上3证，均系以浮肿为主。其方药是发汗法、利水法的具体应用。急性肾炎的起因，多由于风邪，自应以疏风解表、清利湿热等方法来治。在立方遣药时，结合关于风水、皮水的理论，在前人经验方剂的基础上加减化裁，通过实践，对于利水消肿，确具有一定的作用。

例如上述第一方，即是以越婢汤及防己茯苓汤加减而成的。麻黄有发汗、利尿、平喘作用，而以麻黄为主的越婢汤，为《金匮要略》主治风水的方剂，防己茯苓汤为治皮水的方剂，这两个方剂的加减化裁，用来祛风消肿，除湿消肿，有发汗利水结合使用之意。

第二方是以《伤寒论》麻黄连翘赤小豆汤化裁的。这是个治瘀热在里的方剂，主要是清化湿热。如连翘、黄柏，取其苦寒清火；赤小豆能导湿利水；杏仁能利肺气；石膏泻火；滑石粉、甘草即六一散。这个方子选用知柏、六一散、石膏，配合麻黄连翘赤小豆汤，在泻热利水方面的作用较强些。

第三方由《伤寒论》五苓散及《中藏经》五皮饮组合而成，着重于渗湿行气，也有理脾之意，也是对消除浮肿具有一定作用的常用方。

急性肾炎，除浮肿外，往往伴有血尿。如果血尿较重，在清热利湿，行水消肿的同时，应结合止血。止血的方法也必须结合病情，有所选择。如下焦结热、迫血妄行，则应以凉血和血为治。清热凉血的例方，是以小蓟饮子加减的：生地炭、茯苓、泽泻、小蓟、蒲黄、藕节、白茅根、侧柏叶、旱莲草、甘草。如热重还可加焦栀子、丹皮；湿重还可以加滑石粉、通草。其他的止血药如：仙鹤草、地榆、棕榈炭、茜草等都可以选用。

至于一般浮肿消失而尚有血尿，以及向来血尿较重而浮肿不明显者，可用六味地黄汤酌加止血药，如旱莲草、侧柏叶、白茅根、仙鹤草等，也可以加用清热解毒的金银花、连翘等。