阴阳错杂肝风动，止悸宁心用乌梅

乌梅丸，首见于《伤寒论》厥阴病篇，附于蝈厥条文之下而兼治久利。初习伤寒者，往往将其误作蛔厥、久利之专方，高明如成无己、尤在泾之注疏，以及大多数方书之引用，皆未出此。后虽经柯琴之发掘，确立乌梅丸为厥阴病的主方，然亦未引起医家之重视，以致六版《方剂学》教材，竟将其作为驱虫方剂，因而几被医者临床遗忘。

仲景作《伤寒论》，其病分六经而各具提纲，厥阴病提纲为：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之，利不止”。厥阴为两阴交尽，一阳初生，正当阴阳交接之际，手厥阴包络内含相火，主行血通脉，足厥阴肝脏下含肾水，主藏血通络。肝为阴中之少阳，体阴而用阳。厥阴之上，风气治之。肝禀风木，生于水而生火，一身同兼水火两性，故能上寄相火而接于心包手足同经，下含肾水而系于肾脏乙癸同源。所以厥阴生理为由阴出阳，阴阳摩荡，和风以生，其应于肝，则阴阳相贯，阳舒阴布，风和木达，水火调匀。其病则阴阳出入之机不相顺接，阴阳敷布随之混乱，阴阳动荡，贼风妄动，风动木摇，水火二气也因母子关系而同时受扰，为寒为热。总之厥阴病理为阴阳错杂，寒热相兼，风邪内动。而提纲所述之症正是厥阴病理所致的主要症状。

《金匮要略》首篇第一条有：“夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之。酸入肝，焦苦入心，甘入脾。”以乌梅丸方剂组成分析，其重用乌梅，更以苦酒浸渍，酸收熄风，柔肝补肝，补其本脏之体；助用附、姜、椒、桂、细辛之焦热以助其阳，温以祛寒；以黄连、黄柏之苦寒以坚其阴，清以泻热；宜用人参、当归、蜂蜜之甘味温益胃脾，调和气血，培土升木。由此可见，提纲与乌梅丸之间遥相呼应的内在联系，清晰可见。正如柯韵伯所说：“看厥阴（提纲）诸症，与本方（乌梅丸）相符，下之利不止，又与主久利句合，则乌梅丸为厥阴主方，非只为蛔厥之剂矣。”并认为：“厥利发热诸证，诸条不立方治，当知治法不出此方矣。”至于蝈厥也因“蝴从风化，得酸则静”，而与熄风同理。其兼治久利乃“久利则虚，调其寒热，扶其正气，酸以收之，其利自止”于风熄之中。综上所述，乌梅丸主治不只是蛔厥久利，而是厥阴肝病的主方，提纲诸症及厥热并发，厥热交替之类，自在其中。所以陈修园说：“肝病治法，悉备于乌梅丸之中也。”其“味备酸甘焦苦，性兼调补助益，统厥阴体用而并治之”。

厥阴病乌梅丸证临床表现虽然比较复杂，但有常有变。常者为其主症，变者为或然症。姚老根据《伤寒论》所述症状及临床经验，归纳出乌梅丸证的十大主症，以供临床辨证参考。

消渴：喜冷或喜热，或不择冷热，饮不解渴。

气上撞心胸：撞心则悸慌，撞胸则如奔豚。

心中疼热：喜按拒按不定，或在胸中，或在胃脘。

饥而不欲食：不欲食，或不能食。

干呕、吐蛔、泛涎：干呕，或吐蛔虫，或泛涎沫。

时时下利：时作时止，便意频坠，便色带青。

小便频数：尿意频作，坠而不胀，色量如常。

腹痛：脐周、小腹、少腹均可拘痛或绞痛。

肢厥身热：并发或交替发作，或但厥不热。

脉弦细弱：多沉，或兼数，或脉微。

除以上主症外，临床因内脏经脉相传而致厥阴经脉症之眩晕、头痛、发痉、麻痹、胁痛；因木土生克相传之脘腹痞胀、腹痛、呕吐、呃逆、吞酸、便血；因手足同经相传之昏厥、烦躁、癫痫、失眠、郁狂；因下焦肝肾隶属冲任之痛经、崩漏、月经不调、疝瘕、奔豚、白带、不孕等症，亦应重视与主症互参，否则因追问不详，辨证不清，而使乌梅丸得不到正确应用。姚老临证，无论何种疾病，只诊断其证属厥阴寒热错杂，风邪内动，出现提纲的主症，即可应用乌梅丸，常能得心应手，取得满意疗效，达到异病同治的效果。然因其症状表现复杂，临床应随症加减。姚老运用乌梅丸加减经验有：风象甚者，重用酸收，或加白芍、木瓜；热重者，重用连、柏，酌减辛热，或加黄芩、芦荟，或用连梅汤；寒重者，重用附、姜，稍减苦寒，或加吴萸、肉桂，或用椒梅汤；虚重者，重用参、归，阳气虚弱重用参、附，减酸苦之品；阴血亏虚，重用归、梅，除辛燥之品，或用人参乌梅丸；如中焦脾胃症状突出者，可用加减乌梅丸，或安胃丸；若兼太阳表寒，乃佐桂、辛，合当归四逆汤之意；兼少阳气郁，可加柴胡、枳壳，合小柴胡汤之意；兼阳明腑热，可加大黄、枳实，含小承气汤之意；兼阳明寒饮，可加吴萸、生姜，含吴茱萸汤之意；兼少阴虚寒，可重用附子，加甘草，合四逆汤之意；兼少阴虚热，可重用黄连，加阿胶、生地，合黄连阿胶汤之意；兼太阴寒湿，重用干姜、人参，加白术，合理中丸之意；兼厥阴气逆，可加柴胡、枳实、白芍，合四逆散之意。可见乌梅丸酸苦辛甘齐备，立法配伍合理，加减化裁灵活，临证如能谨守阴阳错杂、寒热相兼、风邪内动的病机，领会酸收熄风之妙用，则能打破安蛔止利之束缚，变通其法，广而用之。现录姚老运用乌梅丸治疗心悸一案，以资佐证。

复诊：心悸心慌、头晕均止，胸闷、渴饮、呕水大减，舌脉同前，原方再进7剂。诸症皆除，病获痊愈。

本病心悸，气冲胸闷，心中烦热，口干欲饮，食后呕吐与提纲之消渴、气上撞心、心中疼热、食则吐蛔相同，说明病属厥阴阴阳错杂，肝风内动。但从症状分析，因厥阴手足同经相传，木土生克相传，病以肝风上冲心包，中焦寒水偏重，故用乌梅丸，重用乌梅，酸收熄风为主，并加酸枣仁、白芍，助乌梅酸收以养肝之体；酸枣仁又可养心安神，除烦热、失眠；黄连减量，以应热轻，并去附子；病及下焦肾元，故黄芩代黄柏，去桂枝、细辛，而用蔓荆子，改辛散之偏温为偏凉，加半夏、枳壳，佐干姜、川椒治中焦水逆。如此辨证准确，立法严谨，选方精当，择药妥贴，理法方药丝丝入扣，一线贯穿，故效如桴鼓。

（伍炳彩、才军成 整理）