审痰浊瘀血，辨血亏阳衰

辨痰浊瘀血注意虚实转化

心动悸而脉迟缓，大多主虚主寒。迟脉中系邪实壅遏之病机者，并非罕有，故不能一见脉迟缓，动辄温补，将犯实实之误。景岳云：“脉迟而滑者，实也”，此系心气被邪实壅遏于内，不能运血布敷于脉，若《素问·平人气象论》曰：“脉涩曰痹”，其脉虽迟，但实而有力，此乃邪壅之病脉，究其病因，不外痰浊瘀血二类。

痰浊扰心而见脉迟者，乃心阳被痰浊所蒙，未能振奋显露于脉，病入心悸常有沉重艰涩之感，胸中闷室，精神不振，可见痰湿之象、浊腻之苔。治当豁痰通阳，以二陈合菖蒲郁金汤，药用陈皮、半夏、远志、菖蒲、郁金等，一般少用振奋心阳之剂，俾痰浊一化，心阳豁达，心悸脉迟自除。傅氏指出，痰浊扰心，在一定条件下，可有两个方面转化：一是化热而形成痰火扰心之悸，此时暂时消除心动过缓之症，但非佳象，其心悸之自觉症状加重，心动不安，甚则脉结代，乍作乍止，常提示有心衰发生之趋势。化火之前，可伴见胸部闷痛，寐艰多梦，口中干苦等化火之兆，或见小溲黄赤、大便干结。此多见于高血压心脏病、高脂血症的病人。治疗当清痰火、安心神，以温胆汤化裁，药用陈胆星、竹沥、川贝母、全瓜蒌、天竺黄、远志、海蛤壳、灯心、茯神、枣仁等。二是痰浊蒙遏，旷久不解，心阳无力以抗争，则向正虚之病机转变，脉艰涩向沉弱转化，当从虚论治。

瘀血所致心动悸、脉迟缓，乃系冠状动脉粥样硬化，心脉痹阻，心体失荣，心气失展，心神不宁所致，常可伴见心胸阵痛，气机窒闷，呻吟或喜太息，舌色紫黯，其脉迟缓而兼涩，似刀刮竹，脉不流利，或有结代。治当活血化瘀，通络宁神。方选失笑散、桃红四物汤加味，药用蒲黄、五灵脂、桃仁、红花、川芎、茜草、丹参、当归等。傅氏指出，瘀血之证虽为实证，但有先因虚而致血瘀者，故于化瘀的同时，宜适当配伍补心通阳之剂，以标本兼顾。

例1吴某，男，51岁。

年过半百，形体渐丰，常感胸闷，血压偏高，已有6载。近感劳神失眠，自觉心慌，室闷，伴头昏眩晕，脉沉迟微弦。心率56次/分，血压23.4/14.4kPa（176/108mmHg），心电图示冠状动脉供血不足。舌色紫，苔薄腻。拟化痰湿，安心神，通心气。取温胆汤化裁。药用：

服药5剂，头昏胸闷有减，心悸转轻，然苔腻未化，迟脉未缓，续服原方10剂，心神渐安，睡眠较佳，原方去远志，加川芎6g，以茯苓10g、易茯神，调治1个月，复查心电图示冠状动脉供血不足之征已有改善，心率64次/分。

辨血亏阳衰知常达变

心动悸，脉迟缓而无力者，为血亏阳衰的主要征象。其中脉迟而细小者，是为血亏，脉迟而微弱者，是为气虚阳衰。

心为君主之官，主宰气血。心血赖心气运于周身以荣四末，养五脏，而心脏本身也恃心血之荣养，以保障心气之动，如心血亏虚，容量不敷，则心体失养，心气失用，心悸如空跳之感，脉迟而无力，随之还可伴见面胱不泽，头晕目眩，健忘失眠，口唇淡，甚至昏蒙欲眩。贫血性心脏病常可见此，治当补养心血为先。方拟归脾汤，药用当归、熟地、阿胶、朱砂、桂圆肉等。傅氏指出，养血之剂需防其滞塞之弊，可佐悦脾和胃之品以助生化，如归脾汤之用木香，即寓补而不守之意。

心阳衰微，是本病进一步演变转剧之病理反应。此时心悸无力，自觉心空如坠，脉沉而弱，并可伴见气短喘息，形寒肢冷，面㿠自汗，或见面足浮肿，唇绀甲黯，一派阳虚之症。结合现代医学检查，有心力衰竭征兆，此时之治必采用温阳益气，以真武、生脉两方合参，用药如红参、附子、黄芪之类。肿甚加泽泻、车前、桂心；喘息加紫石英、胡桃肉、黑锡丹。阳衰欲脱时，须大剂参附或独参汤、参附龙牡汤等回阳救逆，并应及时采用中西医结合抢救扶危之措施。另有一种阳虚心悸，心率特别慢，患者时时欲仆，甚至一时晕厥，伴有面色晦暗，气短不续，其病机为阴盛阳微，君火不明，但根源在肾，系命门不能蒸运，心阳鼓动无能，临床常伴有腰酸膝软、阳痿尿频诸候，故独温心阳，则鞭长莫及。当以温养肾阳为主，兼护其阴，药用菟丝子、巴戟天、肉苁蓉、鹿茸之类，酌配熟地、首乌、当归、红花以调阴血，有“益火之源”之功。

例2陈某，女，35岁。

罹“风湿性心脏病”已有7载，时有怔忡，动则短气喘息，劳则下肢浮肿，夜卧常喜高枕。1周前过度劳累，2日来心慌不宁，时有停搏之象。心电图检查，有心房纤颤、室性早搏。已注射西地兰治疗，今心跳转慢，心悬似脱，伴头昏面胱，唇淡肢软，延请中医。诊脉沉微而迟，参伍不调。此乃心阳衰微，急当回阳。药用：

急煎即服。

药后心搏稍强，面㿠唇紫诸象有减，3天后心率64次/分左右，心电图仍见房颤，以红参15g、易别直参，原方继服，1周后诸症均缓，但仍脉见结代，尚须缓缓图治。

辨证三要

临床辨证应抓住三个要点：一是心悸之感，病人的自觉症状，尤其是对心跳的形容描述，诸如有力无力，上悬下脱，空乏沉涩等，均有助于对辨证的启示。

脏听诊及心电图检査，更能明确诊断，了解其病理特征。

三是临床兼症，痰浊、瘀血、阳衰、阴亏皆有相应的症状可见，有助于临床证候的识别。

本病的治疗，应在整体观念的指导下，结合具体证型予以辨证治疗。有些医者为图提高心率，盲目投以麻黄、细辛之类，此虽然可以增加心率，取效一时，实有“拔苗助长”之弊，尤其是正虚的患者，更当慎用，此不可忽视。