辨病治心悸，审证拟效方

心绞痛

心绞痛，多见心脉痹阻。《素问·痹论》说：“心痹者，脉不通。”寓有闭塞不通之意。胸痹的病证，似包括心绞痛在内，因胸中阳气不得布散，不通则痛，当然胸痹也可以引起心痛及短气的症状。胸痹虽因胸中之气下陷，阳虚不运，久而成痹，但却不能概括所有的心痛短气证。有因痰湿困顿，有因寒邪郁滞，有因气阻血瘀，所以治法也应按病因而异。尽管冠心病以血瘀为其共性，但其各自的特殊性在辨证方面更不能不予考虑。因心痛既为血行不畅，还会出现心气虚损，它的病情和性质却不能一概而论。其痛多突然发作，胸膺常有缩窄感，绞痛，呈锥刺状，甚则憋闷欲绝。但心绞痛又往往和胸闷、气短、心悸怔忡等症状交织在一起，其舌质多黯紫或淡红，边有瘀点，苔少，脉弦涩有力。有的病人症征并不一致，如心痛虽系其主症，却兼有形寒肢厥、自汗乏力、腰酸、眩晕、大便溏泄等症，这都和心功能不全所带来的气血虚损分不开。此时若徒事活血化瘀，仅能取效于一时，愈破结则心气愈虚，宜选用通补兼施的治疗方法，常用方有瓜蒌薤白半夏汤、黄芪五物汤，或以补阳还五汤、拈痛汤等加减。

病态窦房结综合征

本病多由心阳不振，心的搏动力弱，即意味着心阳式微，不能鼓动血行畅流，属于心悸、虚劳病的范畴，严重者可停跳，甚至昏厥。所呈脉象，通常以迟或结为主，或迟脉兼见沉细，反映出一系列阴证，属内脏阴寒，气血虚衰。然而困难的是，心动过缓可与心动过速交替发作。属虚寒者，心率和血液流速皆较慢；若心动过速，则脉搏相应增快而转为数脉，数脉中见细涩虚软，沉取无力，即不应误诊为心经热实之证。张景岳曾指出：“数脉之病，唯损最多，愈虚则愈数，愈数则愈危，岂数皆热乎？若以虚数作热，则万无不败者矣。”在结合舌诊方面，舌质多为黯淡，舌体胖嫩，或兼齿印，若阳损及阴，则见黄白苔，或舌绛少苔，中有裂纹。在辨证时，尤其要抓住“阴胜则寒”这一病机实质，注意到心阳虚是本综合征的病机关键，而以胸闷、心悸、气促、体倦、头昏、喜暖恶寒等症作为诊断依据。治疗上要调整心率，不能忽视升阳益气的原则，既要直接重视心阳的恢复，也要间接照顾肾为血脉运行的资始，脾为脏腑生化之源，运用“劳者温之”、“虚者补之”、“寒者热之”等治则，不仅温通心阳，而且通过补肾阳，大大调动体内先后天内在因素，从而有利于气的畅旺，达到标本兼顾的目的。常用方剂有保元汤、右归饮、麻黄附子细辛汤、真武汤等。目前有人试用阳和汤化裁，据云能取得一定疗效。曾自拟温营汤，药用：

服用后，心率及脉搏趋向正常，症状改善。

心肌硬化

多见心阴虚损。本病实系心肌梗塞的前驱症，但无严重休克状态，以心律不齐、心力衰竭为其主要表现。《伤寒明理论》说：“悸，心忪也，筑筑惕惕然动，怔怔忪忪不能自安，则悸即怔忡。”严用和《济生方》推求其病机，认为“怔忡者，心血不足也。”朱丹溪曾指出：“大率惊悸属痰与火，怔忡属血虚有火。”《证治准绳》也说：“悸即忡也，怔忡者，本无所惊，自心动而不宁。”《医学正传》则按发作时间而加以鉴别，谓“惊悸者，忽然若有惊，惕惕然心中不安，其动也有时；怔忡者，心中惕惕然，动摇不静，其作也无时。”根据丹溪“阳常有余，阴常不足”的理论，心为阳中之阳，心火无制，相对地使阴血虚损，心失所养，故心悸不安，头晕，气短，口干舌燥，面色无华，倦怠乏力，舌淡少苔，脉细弱而弦，泻心火之有余，补心营之不足，这是治疗的大法，可选：

六味地黄汤加龟板、磁石、枣仁、淮小麦、远志，或朱砂安神丸加减。

高血压性心脏病

高血压性心脏病常多肝病及心。心生血，肝藏血，血与诸脉相通，明·《薛立斋医案》中说：“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏。”清·陈士铎说：“肝旺则心亦旺。”可见心肝之间，有着相互影响的关系。肝为刚脏，体阴而用阳，喜柔润，主疏泄，若长期劳累或精神紧张等因素以及过食膏粱厚味（高动物脂肪），一则引起肝阳上亢，即身中阳气自动，化火上炎；再则肝气郁结，经络痹阻，病在胁肋之间，可直接或间接导致心痛的发生。高血压病常易发展成心脏病变，在胸闷、心痛、心悸怔忡等主症的同时，可伴见眩晕、耳鸣、口苦、噫气、肢麻指颤、紫绀、呼吸短促、失眠等，且痛处不移，有时心前区亦有憋痛。《伤寒论》中描述“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食”，说明古人早就注意到厥阴肝病可合并心血管系统发病的可能性。用一贯煎加减治疗，或自拟蒿芩生脉煎治疗，可取良效。蒿芩生脉煎药用：

风湿性心脏病

风湿性心脏病常为脾病及心。有关痹证的发生和发展，经文中有不少记载，其原因大多责之于心脾。《素问·太阴阳明论》说：“脾病而四肢不用，何也？四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉。”《痹论》则先后指出：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心。”心痹有“烦则心下鼓，暴上气而喘，嗌干善噫，厥气上则恐”等症。由于脾虚，水液代谢失常，变为湿邪，湿与风寒二气合而成痹，湿久内困，必从燥化，留于营卫经络则发热（风湿热），聚于胸则喘逆，心悸，胸闷，灼于咽嗌则为喉痹、口干。治疗原则：如胸闷、心慌、气促持续发作，应急则治标，曾自拟益气镇心汤，以制水气凌心，每奏良效，药用：

大部分病人出现心血管病症状明显时，可用《丁甘仁医案》中清络饮：

此方有滋阴清热、祛风通络止痛的作用。若兼见纳少便溏，则应顾护后天之本，以补脾为先，脾气得复，心病症征自能改善。

慢性肺源性心脏病

慢性肺源性心脏病常为肺病及心。《灵枢·本脏》篇说：“肺大则多饮，善病胸痹、喉痹、逆气。”这是对肺气肿的简要概括。按临床辨证，大致分为“肺水”及“肺火”两型，其主症为咳嗽、咯痰、气喘、心悸、浮肿等，严重者可出现嗜睡神昏，谵语躁动，惊厥抽搐，迫血妄行，甚则呼吸困难、休克而死亡。肺水属寒痰凝聚，症见形寒喜温，痰涎稀薄，心动过缓，胸闷短气，心悸，苔白腻、舌淡，脉弦紧；肺火属痰热，阴虚津伤，症见五心烦热，干咳少痰，或咯吐黄色稠痰，渴不思饮。寒证用真武汤合五苓散加丹参、赤芍、淮小麦、炙甘草等；痰热咳喘用千金苇茎汤合葶苈大枣泻肺汤加味；阴虚心营不足，用拙拟保肺养营汤，药用：