名医简介
张建夫（1924〜），陕西中医学院附院主任医师。保和丸为朱丹溪所创，其方由焦山楂、神曲、半夏、茯苓、陈皮、莱菔子、麦芽、连翘组成，为消食导滞之剂。前人多用本方治疗饮食积滞之证。受东垣“夫饮食积滞则胃病”之启发，结合自己的临床实践，认识到凡胃脘痛者，多由饮食不节、脾胃失调所引起。根据《素问·至真要大论》“必伏其主，而先其所因”的治疗原则，应用保和丸改为汤剂，随症加减，治疗多种胃脘痛。如：食痛、气痛、寒痛、热痛、瘀痛、虫痛和虚痛等，收到较好效果。
1.食痛：胃脘胀满，疼痛拒按，嗳腐酸臭，恶心呕吐，吐后痛减，舌苔厚腻，脉滑，此为饮食积滞胃脘。治宜消食化滞，和胃止痛。用保和汤加延胡索10g。若腹胀满，舌淡红，舌体胖而有齿痕，舌苔白而厚腻者，加苍术10g，厚朴10g；若舌质红，苔黄厚者加黄芩10g；胃内作酸者宜去山楂加竹茹12g。
2.气痛：胃脘胀满，攻冲作痛，痛及两胁，胸闷痞塞，喜长叹息，食少纳呆，嗳气泛酸，或呕吐，大但不畅，舌淡红，苔薄白或薄黄，脉弦者，为肝气郁滞，横克脾土。治宜疏肝理气，消食和胃。方用保和汤去山楂、麦芽，加川朴10g，玉竹10g，柴胡6g，白芍15g。若两胁痛，叹息者，加郁金10g，青皮12g；嗳气泛酸者加竹茹12g，砂仁6g；大便不畅者应佐以行气通便，加酒大黄10g，枳壳10g。
3.寒痛：胃脘疼痛较甚，得温则减，痛时兼有恶寒，口不渴或喜热饮，舌苔白，脉紧或迟者，为寒邪犯胃。治宜温中散寒，消食和胃。方用保和丸去连翘、麦芽，加良姜10g，香附子10g，砂仁6g。恶寒者加苏叶10g，以散寒解表。
4.热痛：胃脘灼热疼痛，痛势急迫，疼痛拒按，喜冷恶热，烧心泛酸，口干口苦，大便秘结。或见吐血，便血，烦躁，尿赤，舌红苔黄，脉弦数，为肝火犯胃。治宜清肝泻火解郁，佐以消食和胃。方用保和汤去半夏、麦芽，加龙胆草10g，黄芩10g。烧心泛酸为寒热错杂，去半夏、山楂，加竹茹10g，砂仁3g；大便干者为胃热下迫肠道，加酒军10g；伴便血者加地榆炭12g；吐血者为热伤胃络，加芥炭10g，三七粉3g，以清热凉血止血；舌红少苔者为热伤胃阴，加石斛10g，玉竹10g。
5.瘀痛：胃脘部疼痛如针刺或刀割，痛有定处而拒按，或兼见吐血、便血，舌质紫黯或有瘀斑，脉涩者为瘀血留阻胃脘。治宜活血化瘀、通络、止痛，佐以消食和胃。方用保和汤去麦芽加丹参20g，延胡索10g，焦蒲黄10g；自觉胃脘灼热而吐血者，为血热妄行，加丹皮10g，荆芥炭10g，焦栀子10g以清热凉血归经，或取大黄一味为末冲服。自觉胃脘部冷痛，喜热饮而吐血、便血者，为兼中阳虚而血失统，加焦姜10g，砂仁6g，以温中止血；伴大便干者加麻仁10g，芥炭10g，黄芪15g，以补中润肠通便，引血归经。
6.虫痛：胃脘、右上腹及脐周疼痛时作时止，发作时疼痛剧烈，痛止则一如常人，面黄形瘦或面部有虫斑，口唇有丘疹，眼有褐色斑，舌质淡红，苔白或有梅花点，脉紧或弦者，为蛔虫内扰，气机紊乱。疼痛发作时，宜安蛔止痛和胃，方用保和汤加花椒10g，细辛3g，槟榔10g，延胡索10g。疼痛停止时，宜驱蛔杀虫，化滞和胃，方用保和汤加苦楝皮10g，使君子10g，玉片10g，花椒10g，细辛3g。若疼痛剧烈、四肢厥冷者，去半夏，加附子10g，干姜10g，桂枝10g，白芍15g，延胡索10g；呕吐者加竹茹10g，生姜10g；大便干燥者加酒军10g，火麻仁10g；少气懒言，脉沉细者加党参15g；大便溏稀者加黄连3g，干姜10g，木香6g，以温中厚肠止泻。
7.虚痛：胃脘隐痛，食少纳呆，泛吐清水，喜按喜暖，遇冷痛增，畏寒肢冷，大便溏稀，或呕血，便血，舌淡，苔薄白，脉沉缓或沉迟无力。为饮食不节，损伤脾胃，日久不愈，脾胃之阳气渐虚，治宜温中健脾消食补气，方用保和汤去连翘、山楂、麦芽，加干姜10g，黄芪10g，党参10g，砂仁3g。若四肢不温者为脾阳虚，去半夏加附子10g，党参15g；大便溏稀者为脾肾阳虚，加山药15g，党参15g，白术10g，以补肾健脾；吐血、便血者为脾不能统血，加黄芪15g，党参15g，白术10g，三七3g以益气摄血；四肢浮肿者为阳虚水泛，加白术10g，重用茯苓以健脾利水。
在胃脘痛的治疗过程中，除上述症状外，还可出现寒热错杂的复杂证候。对寒热错杂者，以患者胃脘部的感觉和其喜欢饮食的寒热性质，来判断寒热之偏甚，调理寒热时亦只作干姜、砂仁、黄连、黄芩之间量的调整，四药相配，具有清热散寒，和胃理气之功，故用于临床，多可获效。如自觉胃脘部灼热而喜热饮者，为热重于寒，宜加高良姜3g，砂仁3g，黄连6g，黄芩。Og；若胺部冷痛而喜热饮者，为寒甚于热，加良姜10g，砂仁10g，黄连3g，黄芩6g。
胃脘痛一证，临床较多见，且以实证为多，虚证可因饮食、情志所伤转化为实证或虚实相兼的证候。因此，以上7种类型，往往也非单一出现或一成不变，常有兼挟同病或相互转化或虚实并见、寒热错杂之证情。故诊治胃脘痛时，要谨守病机，标本兼图，灵活应用。
应用保和丸：治疗胃脘痛时，其中神曲、茯苓、陈皮、半夏、连翘、莱菔子为必用药，如有燥热者去半夏，如有寒湿者去连翘。山楂、麦芽为临时加减之用。因胃脘痛一般兼胃脘胀满，故莱菔子必用，兼脾气虚时加党参，虽前人有服人参、党参者忌服莱菔子之训，但临床上用党参3倍于莱菔子，并未发现剧烈反应。
