察舌苔辨虚实，通壅塞理五脏

首重察舌验苔

胃脘痛以其属性而言，有寒证、热证及寒热错杂证之分；以虚实而言，有挟湿与无湿之别。阳明胃腑，多气多血，胃中气血挟邪气上潮于舌，则形成各种舌苔。古有“舌为胃镜”之语，故察舌验苔，是诊治胃痛之重要手段。概言之，有苔为实，主湿滞；无苔为虚，主阴亏。苔白主寒，苔黄为热。治疗用药，先以舌象为指导。若舌苔白厚，为寒湿阻中，当用苦温燥湿之品；舌苔黄腻，为湿热壅结，宜苦寒清利之剂；若舌苔黄白相间，为寒热错杂之象，多由腹部受寒或饮食生冷，阴寒凝滞，阳热郁遏，寒凝热郁，胃失和降致胃脘疼痛，其兼证寒热共有，治宜温凉同用，辛开苦降，以干姜黄连相伍；或用仲景半夏泻心汤。临床常见一种较特殊的舌象，舌质淡润胖大边有齿印，舌苔厚腻，黄白相间，或边白心黄（白底黄心），此时若用理气、活血、补虚、温阳诸法以求止痛，很难见效。若用一般祛湿之剂，舌苔常退而复生，病情反复。遇此舌象，常采用自拟藿香化湿汤，上中下三焦同治，意在热随湿去，寒随湿化，脾运复而邪浊去，则病自向愈。该方上用宣降肺气之品以开通水源，如麻黄、杏仁、苏子；中用芳化、苦燥之品以醒脾健运，如藿香、佩兰、蔻仁、平胃、二陈；下用淡渗利湿之品以祛邪外出，如薏仁、滑石、通草。三组药物共合一方，虽嫌庞杂，便遇脾虚不运，寒、热、湿三气互结之证，必得此方之力，待舌苔渐退，方可另施他法。若舌面光滑无苔，为胃阴不足之象，临床少见，见则难治。需大剂沙参、麦冬之类久服以濡养胃阴，待舌苔渐生，病情方有转机，此时虽有胀痛，也慎用辛燥。

治痛应辞虚实

古人虽有“痛则不通，通则不痛”之说，但凡见胃痛者，不可一概使用通利之品，宜细审虚实，从本治疗。辨痛之虚实，总以柔软、喜按、痛缓者为虚；胀满、拒按、痛甚者为实。虚痛者，最宜温补，因气虚而寒生者，宜黄芪、桂枝之类；若阴虚而火旺者，宜养阴和胃，可用麦冬、玉竹之类。实证者，尤宜消伐，若攻撑作痛，痛而兼胀，此气滞也，可用柴胡、青皮、枳实之类以疏肝和胃；若瘀血刺痛不移者，宜当归、赤芍、元胡之类以祛瘀止痛；若突然疼痛，得热痛减，此寒客胃腑，阻滞气机，当以良姜、香附之类以温中行气；若胃脘灼热而痛，疼痛急迫，此郁久化热，肝火燔灼之故，当以栀子、丹皮、黄连、公英之类以泻火清热；若饮食积滞，胃脘胀痛拒按，宜莱菔子、槟榔、神曲、莪术之类消食导滞。总之，应首辨虚实，从因论治，而不拘疏利之法，才可获缓痛之效。

临证曾治一患者屈某，男，24岁。患胃痛4年余，久治不愈，伴干呕气逆，饥而不食，大便干结，咽干口渴，曾服柴胡疏肝散而疼痛加剧，诊为阴虚胃痛，施养阴生津的养胃汤合芍药甘草汤加百合、苦参、枳壳等，服32剂，诸症渐减，食纳增加。后以原方加白糖参、莱菔子煎汁浓缩为丸善后，迄今胃病未发。

痛久须通壅塞

临证所见久患胃脘痛者，大多为气血壅塞，脉络痹阻。所以《临证指南》说：“凡气既久阻，血亦应病，循行之脉络自痹，而辛香理气，辛柔和血之法，实为必然之理。”宗此法治疗胃脘痛时，在辨证选方的基础上，常加用验方五香丸，以通利气血之壅塞。五香丸由炒五灵脂、香附、炒牵牛子组成，用上药各10g、作煎剂，治疗胃痛，取效甚捷，各种证型之胃脘痛均可运用。病程短者，单用该方即效；病久且症情重者，辨证选方加五香丸（汤）。其中香附辛苦，能散能降；五灵脂入血分，通利血脉；牵牛子主下气，除三焦壅结，以气药引则入气，以血药引则入血。三药同用，可使壅塞通利，经脉条达。牵牛子古今多认为有峻下之功，但经炒后入于汤剂煎服，用量不超10g，未见泻下作用。若以本品研末生用，入于丸散，则泻下之力强烈，需慎用。

患胃脘痛已5年，缠绵不愈，近因做工受寒，突然复发，痛剧而胀满，辗转不安，面青汗出，喜温喜按，伴泛吐清水，吞酸，肠鸣，大便干结，舌淡苔白腻，脉沉迟。证属中焦虚寒，气血壅滞。治以温中散寒，通利壅塞，选用桂附理中汤合五香丸加味：

1剂痛减，2剂痛止。后以原方3剂量配为15g重蜜丸，早、午、晚各服1丸，开水送下，以图根治。

消胀先审病因

胃脘胀满，古称心下痞或心下满，满则近胀，但痞则不胀。凡有郁有滞而痞者，实痞也；无邪无滞而痞者，虚痞也。实痞实满者，可散可消；虚痞虚满者，宜温宜补。实胀乃气血、水湿、痰饮、食积等有形之邪阻滞于内，以致胃气壅塞，不能运行，留滞心下所致。因于食者宜消之，因于气者宜疏之，水湿中阻者宜利之，痰饮内停者宜和之，总之，使邪气有所出路。一旦邪除，胀满诸症必愈。虚胀乃脾不健运，升降失司，气机阻滞而成，治宜塞因塞用，以补为通。常用补中益气汤加木瓜、白芍、茯苓之类，使正气得复，虚胀自除，对此类病人须精心辨证，切忌妄投克伐燥利之剂，使虚者愈虚，胀者愈胀。而血瘀气滞，当分主次论治。

泛酸多责肝胃

酸味属肝，肝郁则侮其所胜，若乘脾土犯胃，临证多见吞酸频作，口苦胁满，舌苔黄，脉象弦等，为热为实，当辛开苦泻。若土败木贼，则吐酸清稀，口淡不渴，苔白脉濡弱等，为虚为寒，当养胃和中制酸。此类病人病程较长，须连续用药，以图缓功，以补中益气汤加紫苏、丁香之类，连续服用1个月左右，常可奏效。若频吐酸水，量多色淡，此乃胃有停饮，当用平胃散之类以温中除饮，若食少纳呆，可加神曲、麦芽、山楂之类以开胃消食。

治胃兼及五脏

胃脘痛虽属脾胃之病，但与肝脏关系最为密切，脾胃虚弱，肝郁气滞并见之证常有_所谓“土虚木贼”，常用补中益气汤合逍遥散加味治之：

上方验之于临床，往往不能尽如人意。细究之，由于拘于局部病理，忽视了脏腑间的整体联系。临证宗“治脾胃以调五脏，调五脏以治脾胃”之旨，用上方治胃脘痛时，凡兼肺气不宣，胸闷气促者，选加麻黄、杏仁、苏子、桔梗、前胡之类宣达肺气，以降胃逆；若兼湿阻中焦者，更应运脾除湿；若伴懊憹不眠，口苦咽干者，酌加黄连、苦参、蒲公英等清热之品，以降心火；若胃病日久，损及肾阳者，配用桂附八味丸、龟龄集之类，脾肾双补。

胃脘痛愈后，还须服药1个月左右，以资巩固，常用下列几方：脾胃虚弱而无湿邪者，黄芪、当归、党参、赤芍、茯苓、炙甘草；平素易于停湿而舌苔常腻者，二陈汤合平胃散加藿香、佩兰、蔻仁、薏米等，或用成药百补增力丹。同时特告此类患者，进食宜稠不宜稀，口渴时在饭后2小时饮热茶水，这样可避免“湿上加水”，热茶又能促进食物消化，利水除湿。