名医简介
李鸣皋（1918〜），河南省南阳地区医院主任医师。初治疏肝理气，健脾和胃李师认为，胃脘痛成因虽然广杂，但无论何因致病，初期的病理机制大致是一致的，即“木郁土虚”。因为本病病灶在胃，脾与胃相表里，脾升胃降，气机调顺则无恙；而脾胃的升降有序又赖肝的疏泄条达，肝气郁结，横逆犯胃，气机痞阻，即可导致胃痛。诚如《杂病源流犀烛·胃痛》所云：“胃痛，邪干胃脘病也。胃禀冲和之气，多气多血，壮者邪不能干，虚则着而为病，惟肝气相乘为尤甚”。此期胃痛主要有以下症状特点：胃脘胀满，攻撑作痛，连及两胁，痛处不固定，时发时止，易受情绪影响，嗳气不舒（俗称“打半截嗝”），心烦易怒，饮食减少，苔薄白或薄黄，脉弦。治疗李师常以疏肝理气、健脾和胃为大法，常用方为逍遥散合剂：
方中柴胡、郁金疏肝解郁，复其条达之性；当归、丹参、白芍养血柔肝，补肝体助肝用；白术、茯苓、炙甘草健脾祛湿，旋运枢机；百合、木香和胃行滞，修补伤损。是方味多不杂乱，功专而周全，且避开了香燥耗气伤阴之品，可谓极尽匠心。具体运用时又须随症加减：气虚明显加黄芪、潞党参，气滞明显加小茴香、佛手，热象明显加炒栀子、蒲公英，寒滞加高良姜、肉桂，阴虚加太子参、淮山药，虚寒加饴糖、生姜、大枣，心下痞满加枳壳、黄连须，恶心呕吐加灶心土，泛酸加煅瓦楞、吴茱萸、海螵蛸，嘈杂加公丁香、玉竹，吐血加生蒲黄、白及，大便黑加黑大黄。
徐某，男，31岁，工人，1981年11月16日初诊。半年前生气后暴进酒食，当即出现胃痛、呕吐，经用西药治疗逐渐好转。之后时觉上腹部胀满闷痛，饥时尤甚，泛酸纳少，每遇心情不快疼痛加重。曾多处求治，先后服用胃舒平、普鲁苯辛、胃友、猴菌片、疏肝健脾丸等药，疗效均不理想。1个月前经某院纤维胃镜及X线钡餐检查诊为“慢性浅表性胃炎并十二指肠球部溃疡”，用西药无效，改求中药治疗。刻诊：胃脘胀满，攻撑作痛，饥时加重，心烦易怒，泛酸，嗳气不舒，失眠，身困乏力，面色萎黄，四肢欠温，舌淡，苔薄白微腻，脉弦细。证属肝郁脾虚，枢机不运。治以疏肝健脾，通调气机。逍遥散合剂加减：
服药7剂，胃痛著减，能寐，不泛酸，大便稍干，舌脉如前。去海螵蛸、夜交藤加大黄炭6g，白及12g。
再服14剂，疼痛近除，精神渐振，饮食逐增，四肢复温。前方稍事出入，又服30余剂，胃镜检查，粘膜恢复正常，溃疡愈合。随访1年未见复发。
再治养阴柔肝，益气生津胃脘痛的初期用疏肝理气、推动枢运的治法固然是对路的，所谓“治肝可以安胃”也，为了加强行滞止痛之力，用一些香燥药也无可非议。但香燥药虽能行滞止痛，久用亦能耗气伤阴。世医多不注意这一点，为了迎合病人痛止为快的心理，不顾客观情况如何，动辄砂仁、檀香、木香，煽风点火，岂有不耗气伤阴之理！故李师对于那些经过一段治疗疗效愈来愈差的病人，首先考虑其肝体是否被戕，胃阴是否已伤。若此，即给予养阴柔肝，益气生津之治，常获卓效。李师说，此际胃痛病理虽然仍为滞，然滞由肝胃之阴匮乏所致，故虽前却须远辛香苦燥之品，亦如《沈氏女科辑要笺正》所云：“但气之所以滞，本由液之不能充，芳香气药，可以助运行，而不能滋血液。且香者必燥，燥更伤阴，频频投之，液尤耗而气尤滞，无不频频发作，日以益甚，而香药气药，不足恃矣”。从临床表现看，此期胃痛有以下特点：患者多有较长的治疗史，或屡进香燥之品再用理气药乏效；胃痛隐隐，有烧灼感，知饥不欲食，食喜清淡，温温欲吐，面㿠神疲，咽干口燥，舌红无苔，脉弦细数。李师治此常用一贯煎合剂：
方以丹参、当归、白芍补血活血，滋养肝体；生地、百合、北沙参、麦冬、杞果、甘草育阴生津，柔肝益胃；柴胡、佛手疏肝理气，通络止痛；党参固护正气，防其耗散。口渴加石斛、玉竹，便秘溲赤加大黄、白茅根。余加减法同初治。
张某，女，47岁，干部，1982年元月20日初诊。五年前因患慢性胃炎曾多次门诊或住院治疗，病情却逐年加重。查其常服药物，多为解痉止痛和辛香理气之品。患者经常性上腹隐痛，食后加重，惧食油腻，神疲面㿠，并多次出现黑便。2个月前经某院纤维胃镜检查，提示胃窦部粘膜充血水肿，粘膜层变薄，皱襞变细，红白相间，局部有出血点，诊为“萎缩性胃炎”，服中药40剂余，效果不显，迎李师诊治。诊见胃痛隐隐，有烧灼感，嗳气不舒，面色萎黄，神疲乏力，头晕目涩，食少喜清淡，干呕，大便黑，咽干口燥，舌红无苔，脉弦细数。此乃病延日久，屡施香燥，气阴两伤，肝胃失和。治以养阴柔肝，益气生津，调和肝胃。药用一贯煎合剂加减：丹参、白芍、白及、生地、百合各15g，党参、麦冬、北沙参、枸杞子、石斛各12g，柴胡、佛手各10g，另三七参3g、分2次冲服。服药7剂，胃痛有所缓解。守方再服2个月余计63剂，疼痛基本消除，余症若失。去三七参、党参继服巩固治疗，4个月后胃镜检查胃粘膜病变复常，无不适感。嘱调情志，节饮食，远辛辣，适寒温，间服上方。后经追访，多年无恙。
日久化瘀祛痰，培土护膜《临证指南医案·胃脘痛》指出：“胃痛久而屡发，必有凝痰聚瘀”。《增评柳选四家医案·脘腹痛门》亦云：“肝胃气痛，痛久则气血瘀凝”。李师认为，胃脘痛久治不愈，即意味着病变由浅入深，由经入络，由轻趋重。此时病理演变相当复杂，多表现为虚实夹杂之证，但最根本的变化是气、血、痰、瘀互结，胃络瘀滞不通，甚则伤络动血。临床表现除肝胃气滞、气阴耗伤的一些见症外，尚有血瘀、痰凝、出血的一些表现，如脘闷纳呆、舌下瘀斑瘀点、黑便，或吐血呕血等。此阶段治疗，李师主张以化瘀祛痰，培土护膜为主。胃脘痛迁延至此，缠顽难愈，短时间服药已是杯水车薪，故李师强调必须假以时日，以图缓功。方用丹参蒲灵饮合剂：
方中以丹参、当归、炒蒲黄、炒灵脂滋阴养血，活血化瘀；百合、山药、炙甘草补中益气，培土涵木；香附行气通络，疏肝和胃；川贝清热化痰，散结导滞；黑大黄、白及清除瘀热，安络止血。另据现代药理研究，白及、山药及一些养血活血药均有很好的护膜作用。痰盛加云茯苓，出血加三七参、地榆或冲服云南白药，痛甚加延胡索，胀甚加莪术，食滞加鸡内金、神曲。余加减法参初治。
郑某，男，56岁，工人，1981年4月5日初诊。胃脘痛11年，旷治少效，1980年初冬经某院纤维胃镜检查诊为“慢性萎缩性胃炎并胃粘膜脱垂”，再治仍无效。近半年来，多次出现吐血、黑便，病家极度恐惧，乃邀余师诊治。症见两胁胀闷，胃痛如刺，持续不解，午后较甚，食后加剧，痛处固定、拒按，面色黧黑，食欲不振，身倦乏力，心烦失眠，咽干口燥，不欲饮水，大便色黑，舌紫暗边有瘀点，苔薄腻，脉细涩。大便潜血试验（++）。此乃久病入络，痰瘀互结，气阴亏虚，胃膜损伤。治以化瘀祛痰，益气养阴，补土护膜。丹参蒲灵饮合剂加减：
服药10剂后，胃痛十去五六，口和眠佳，食纳如故，去川贝、黑大黄、茯神，加焦麦芽15g，党参12g。守方续服2个月，胃痛停作，它症不复，心情极好。遂告其本病缠绵，尚须巩固治疗，用二诊方去石斛、灵脂，加白术、茯苓各12g。又2个月后胃镜复查，胃粘膜状况良好。2年后路遇患者，言旧恙未作。
老弱温中健脾，益气和络老年性胃脘痛多由慢性胃病久治不愈迁延而成，其虚可知。李师尝谓，人入老年，先天之本渐敛，而后天脾胃莫不随之衰弱，倘若在长期的治疗中再不顾根本，过施苦寒香燥伐胃之品，就更易犯虚虚之戒。故老年性胃脘痛尽管证因复杂，病理上则多以脾阳不运，虚寒内生见著。临床常表现为：胃痛绵绵无止时，欲暖喜按，面色萎黄，四肢乏力，指末发凉，大便不实，舌淡苔白，脉沉缓。治疗以温中健脾，益气和络为要，俾脾补气运，通则不痛。正如《证治汇补》所云：“若曾服攻击之品，食后复发，屡发屡攻，渐至脉来浮大中空者，又当培补。盖脾得补而气自运，痛自缓”。李师之常用方为黄芪建中汤合剂：
方以黄芪、桂枝、饴糖、人参甘温补中，益气升阳；丹参补血祛瘀，通经活络；乌药、木香疏肝理气，化滞宽中；生姜、砂仁温中散寒，和胃醒脾。泛吐清水去百合，加半夏、茯苓、陈皮，冷痛易生姜为附子、炮姜，瘀甚合失笑散，溃疡加白及、川贝。余如初治加减法。至其基本痊愈，则用香砂六君子汤调理善后。
丁某，男，68岁，退休工人，1982年8月20日初诊。不惑之年罹患胃脘痛，经治痊愈。1970年胃痛再发，虽多方求治，终未根除。每年冬春发病，痛则绵绵不休，重衣裹被，温熨则舒，平日三餐须置锅里边热边食，稍凉辄痛。近年来犯病较频，经胃钡餐检查诊为“十二指肠球部溃疡”，中西药叠进，效果不佳。诊见：胃脘隐隐作痛，饥时加重，喜暖喜揉，体倦神疲，气短声低，腹胀纳减，时吐酸水，大便稀溏，舌淡红边有瘀点，苔薄白，脉濡缓。此为脾胃虚寒，中阳不振，胃络失养。治以温中健脾，益气和络。黄芪建中汤合剂加减：
服药15剂，诸症大减。继服20剂，痛不复作，纳食正常，余症随除。后投香砂六君子汤加川贝、白及常服固效，并嘱天凉后以当归生姜羊肉汤佐食。2年后再见，患者面色红润，喜告胃痛得愈。
