重瘀热伤阴，每标新见；主凉润通降，燮理五脏

论病重疼热伤阴，辨证每独标己见

一、论病机重瘀热伤阴

慢性萎缩性胃炎，以胃脘疼痛、痞满、纳呆食少、嗳气、嘈杂烧心等症状为主，属中医之“胃脘痛”、“痞满”、“纳呆”、“嗳气”、“嘈杂”等病范畴。胃与脾同居脘腹中焦，而胃属阳土，喜润恶燥，喜通恶滞，喜凉恶温，喜降恶升，无论内外病邪，皆可损伤胃腑，导致胃失和降而发病。李教授常引《素问·太阴阳明论》之说：“太阴阳明为表里……，生病而异者何也？……阴阳异位，更虚更实，更逆更从，……故阳道实，阴道虚”，以为胃病机制之总括。在临床实践中，经对门诊和住院慢性萎缩性胃炎患者的发病原因进行调查发现，其发病与外邪失治、进食热烫、辛辣、冷、硬、不洁食物、药物刺激、七情所伤等因素有密切关系，其发病后的演变过程常呈现气滞—湿阻、食积―热郁—耗伤阴血—瘀阻胃络等规律性变化，而以“瘀热伤阴”为病理之重点，间或亦有寒凝气滞者。由于瘀热伤阴，或寒凝气滞，气不布津，胃体失于滋荣，胃络失养而发生慢性萎缩性胃炎，日久正虚而病邪盘踞，尚可致积聚一类病变（恶变），正如明·李中梓所云：“按积之成也，正气不足而后邪气踞之”。积多年临床经验，李教授提出“瘀热伤阴成萎，此其常；寒凝于里，气不布津成萎，此其变”病机说，充分揭示了慢性萎缩性胃炎的中医病机实质，并有效地指导临床治疗。

二、详辨证别具颖思

萎缩性胃炎症状纷繁复杂，临床辨证时，要抓住主要症状，详细辨析，尤其对疑似难辨之证，他常引前人之理论，合一己之经验，剖析病机，启人颇深，兹举数端以示其辨证之心法。

1.喜热怕冷，非尽寒证。胃病患者，胃脘部喜热怕凉，手足欠温者甚为多见，李教授认为此证因气机阻滞，阳郁不达者居多，常由食、湿、气、血、瘀阻气机，使胃阳郁滞于中不能四达而引起，常见舌质坚敛苍老，色紫暗或暗红，苔色黄或黄腻，脉沉细滑、弦滑、弦细滑，舌脉均现郁热之象，此为辨证着眼处。

审舌脉辨证，其病在胃，邪实为本，其主诉为标。立清热利湿，通络止痛之法。药用：

煎汤内服，日1剂。连用30剂，诸症皆消，又守方4个月，并加服摩罗丹，每日3次，每次2丸。后复查胃镜并取活检，其结果均为浅表性胃炎。随访2年，未再复发。

本例因湿热内阻，阳气内郁而出现的一片寒象。投散寒温中之药，是弃本从标，故无效果。因此，在临床上必须审因论治，不能见寒治寒，见热治热。胃为阳明之腑，体阳而用阴，温热之剂尤当慎用。

2.噫主于心，火土之郁。噫即嗳气，李教授辨噫气之病机，宗《素问·宣明五气篇》“五气所病”之“心为噫”说，因心胃经络相通，火土之郁，致胃失和降，噫气频作。

3.辨析疼痛，注意虚实。萎胃患者常见胃脘疼痛，古云痛则不通，由胃络瘀阻此其常，其痛如针刺，按之加重，舌质紫暗或有瘀斑，脉弦或涩。然临床亦常见胃脘隐痛，按之则舒，不饥、不食、不便、口苦、咽干、舌淡红脉细，李教授认为系阴血不足，胃络失养所致。

4.腹满当辨，寒热宜分。腹满症状，甚为常见，前人多责于寒，谓脏寒生满病。李教授多年临床，指出萎胃患者之胀满，以热胀为多，因胃喜柔润，以降为和，以通为用，凡食积、湿阻、气滞、络瘀皆可生热，使胃失润降，邪滞胃腑而致腹满腹胀。食火者，嗳腐吞酸，口苦口臭；湿热者，呕吐不食，便溏不爽；气郁热结，腹胀肠鸣，攻窜作痛，烦躁易怒；络瘀化热者，自言腹满，腹形不大，口干不欲饮。宗《内经》有“诸腹胀大，皆属于热”之论，辨证施治，均取得满意效果。

5.胁胀缘胃，不尽属肝。两胁乃肝之分野，故胁肋胀满，皆责肝气之郁。李教授认为，胃痛则腹满腹胀，上支两胁，甚则牵引后背沉重疼痛，此因胃中浊气上逆或冲气上冲所致，不必专责于肝。冲脉隶于阳明，胃气上逆常导致冲气上冲，使气机有升无降，腹胁胀满加剧。

肝主疏泄，性喜条达，位居胁下，其经脉布于两胁，若每因情怀失畅，或性急善怒，都能使肝气不能条达，阻滞于经脉之中，故两胁胀满之症生焉。此时治疗上用疏肝理气法，常用方是柴胡疏肝散。这些历来为医家所强调，也为同道所周知。但在慢性萎缩性胃炎中，由于胃阴不足，胃失润濡，胃的和降之功失常，故致饮食停滞阳明，浊气不降，肝气被抑，横行于两胁，两胁胀满乃生。治疗上应在滋养胃阴的同时，还宜消食顺气，常选用鸡内金、焦三仙、广木香、川朴、枳壳等药，以使食消浊降，肝气自舒，胁胀自止。

因饮食不节而致胃脘胀满2年余。近2月，曾呕吐咖啡样胃内容物1次，并伴有两胁胀满，胃脘隐痛，以饥饿时为甚，后背酸沉，口苦而粘，口干不欲饮，胃纳尚可，心悸而烦，夜寐不安，腰酸腿软，小便色黄，大便不成形，日1行，舌质紫黯、苔黄腻，脉弦滑。曾在本省某医院胃镜检查发现：胃体粘膜红白相间以白为主，后壁粘膜变薄，血管多显露；胃角粘膜苍白、变薄，血管网显露；胃窦近幽门口7点钟方位充血水肿，粘膜皱襞间见一线状溃疡（0.2cm×1.2cm），其上有白苔覆盖。诊断为：（1）胃窦部溃疡（八2期）；（2）慢性萎缩性胃炎。病理报告为：慢性萎缩性胃炎，伴肠上皮化生。审舌脉辨证，其病在胃。立滋阴清热，消食顺气之法。药用：

水煎分2次服，并加摩罗丹，每日3次，每次2丸，饭前半小时服。

上方连用70剂余，胃脘及两肋胀满消失，胃内隐痛十减五六。日后随症加减又服10个月，症状消失。胃镜及病理检查诊断为慢性浅表性胃炎。

一般认为病胃胀者，若因天气变冷，胃胀加重，应诊为胃寒，此时病人的舌质淡、苔白，脉沉细。在萎缩性胃炎中，若病入胃胀，舌质紫黯，苔黄腻，脉弦滑，适逢天冷，胃胀加剧，复加衣被，胃胀有减，当不得诊为胃寒。是因天气寒冷，皮毛郁闭，气机壅塞，浊气不得从皮毛外泄，留于中脘，易致胃气不降，胃气、浊气同居胃中，故胃胀有加。病人自加衣被，皮毛得温而少闭，浊气始得外泄，胃中浊气有退，胃胀可减。医者如从病人自加衣被，胃胀得减，诊为胃寒，再用附子、干姜、肉桂等温阳散寒，实为误矣。当取生石膏辛通解肌之功，以解肌泄浊，浊气得泄，不居胃中，胃中始为清旷之区，胃胀自消。

因饮食不节而胃中嘈杂，胀满半年余。每遇天寒症状明显加重，口干欲饮，嗳气频繁，时觉胃脘隐痛，大便不成形，日2次，舌边尖红、苔黄腻，脉弦细滑。曾经某医院检查诊断为萎缩性胃炎。中医属嘈杂、痞满。治以和胃消胀，解肌泄浊之法。药用：

水煎分2次服，日1剂。并加服摩罗丹，每日3次，每次2丸，饭前半小时服。

因患者经常出差，不能坚持服药，故断续服药近2年，后经胃镜病理检查，诊断为慢性浅表性胃炎。

6.背沉重痛，当责胃之肺气虚。萎胃患者，常诉有背沉重痛，李教授析其病机，乃胃之肺气虚而致。胃为水谷之海，气血之源，五脏皆有胃气，胃气一虚，则水谷精微无以输送达肺，肺之气津不足，布展无力。《内经》云：“肺俞在肩背”，肺气既虚，则气津不能灌注，荣养肌背，故有背沉重痛之苦。此乃母病及子，胃虚及肺之病。

三、重腹诊审胃病之机

清代医家沈尧封说：“太阴阳明俱属土，同居中焦，病则先形诸腹。”胃病，通过腹诊可得其寒热虚实之机。李教授尤其重视腹部触诊，认为在患者腹部浅层或深层发现的病条、病块及其粗、硬、板、滞、痛等反映，结合病块、病条的分布和走行等，可借以判断病变的轻重、虚实以及气、水、疲等病邪。

腹诊时，让患者仰卧，两腿屈曲，两臂顺沿两胁平伸，露出腹部，放松腹肌，检查医师位于右侧，用右手指掌，逆时针方向从左下腹诊查起，顺序向右下触按腹部。手法宜轻柔徐缓，由浅入深，由轻到重。为了探寻疾病位置，亦可用大指的指腹，或轻或重地触按各重要部位。

腹诊的脏腑定位，结合日人木下晴都原氏经验，确定五脏之触诊部位：心在心下部（剑突下鸠尾穴区），脾在脐上方之上腹部，肝在脐左外方之侧腹部，肺在脐右外方之侧腹部，肾在下腹部。

若剑突下胃脘部硬满板滞，或触按疼痛，常是萎缩性胃炎的腹征（胃镜、病理均能证实）。

凉润通降，自出机抒根据慢性萎缩性胃炎的中医病机特点，李教授制定了凉润通降治疗大法，灵活化裁古方，并研制出摩罗丹、通便灵等有效成药，形成了系统的理法方药。

一、治重凉润通降

脾胃之治，前人虽不乏其论，但尚无能切合慢性萎缩性胃炎中医病理机制的完善治疗方法。金元名医李东垣之《脾胃论》，详于治脾而略于治胃。清代名医叶天士论治胃病最详，言“阳阴阳土，得阴自安”，“胃宜降则和”，自是论超千古，然析其用药，则以清润为大要，或甘寒生津，或酸甘化阴，仍属滋润补虚之途，未能切中胃病“阳道实”之病机。李教授积多年临床经验，针对“瘀热伤阴成萎”的主要病机，立凉润通降之大法，以养阴血、畅气机、和胃降逆、通络定痛等治疗有机结合，形成了贯彻始终的基本治疗原则。对确系寒凝气滞者，固不废温中散寒之治，然凉润通降之治，显然紧扣瘀热伤阴这一基本病机，具有普遍指导意义。

二、用药别出机抒

理法既明，用药贵在切合病机，配伍精当，药量适宜，用当则通神。

1.重视理气和胃。脾胃居中州，为气机升降之枢纽，凡食积、湿蕴皆可塞滞胃气，气滞又可化火、伤阴、滞血，故行气药最为常用。对胃脘胀满、攻窜作痛诸症常用木香、枳实、厚朴相伍；如食积滞气，嗳腐吞酸，合以鸡内金、焦三仙消导药；湿阻气机，脘痞苔腻，配伍茯苓、泽泻、石菖蒲等理气化湿；气郁化火，胃中烧灼，伍用芩、连、石膏等，兼有阴伤则合之天花粉、麦冬、生地等养阴益胃之品；若气滞日久，血瘀络阻，理气常选用香附、延胡索等气中血药，使气运血行。

2.清胃妙用石膏。生石膏为外感热入阳明胃经之主药，李教授治慢性萎缩性胃炎胃热偏盛、胃脘灼痛、烧心烦躁者，常于清热药中加入生石膏，以清透肺胃，获效颇佳。凡胃脘灼热，烧心烦躁而无虚寒之象者皆可用之。

3.养阴不碍湿邪。胃热伤津，阴液不足，见有口干、灼热、便秘、舌红脉数等症状时，常用沙参、麦冬、天花粉、百合等甘寒生津，或伍白芍、乌梅、木瓜酸甘化阴。胃阴不足使胃的润降失常，易致湿浊蕴积，故常于养阴益胃药中配伍泽泻利湿，使养阴不碍湿邪。若湿热偏重，则重用茵陈、茯苓、泽泻利湿药与芩连清热燥湿药中加入沙参、百合等养阴而不助湿之品，使养阴化湿并行不悖。

4.善用通络之品。病久入络，慢性萎缩性胃炎一般病程均较长，多有血络瘀阻，故和胃降逆常与通络止痛之法相伍。通络药常用蒲黄、五灵脂、三七粉、川芎等。蒲黄、五灵脂合用《名医方论》谓其有“推陈致新之功，甘不伤脾，辛能通瘀，不觉诸证悉除，直可一笑而置之”；三七粉近代名医张锡纯云其“善化瘀血，又善止血妄行”，“化瘀血而不伤新血，允为理血妙品”。此类药物，持续服用，可使瘀血暗消于无形，而无破血伤正之弊。

5.治胃注意通便。萎胃患者胃阴不足，通降无力，常伴有大便秘结，糟粕不得下行，反致浊气上逆，而见脘腹胀痛不适，配合服用通便灵，大便得通，胃部症状亦迅速减轻。通便灵系李教授研制的治疗便秘的中成药，具有清热润肠，调肝益肾，宁心安神，交通水火之功效，萎缩性胃炎患者服用该药后，大便通畅，胃纳增加，临床观察到患者的免疫功能也有增强。早在《素问·示从容论》中即有“年长者求之于府”之说，晋代炼丹家葛洪云：“若要长生，肠中常清，若要不死，肠中无屎。”通便灵之通便，有增强免疫功能，抗癌防癌作用。

6.和胃不忘利咽。咽为肺胃之门户，咽部红肿疼痛多与肺胃郁热上熏有关。慢性萎缩性胃炎病人常伴有慢性咽炎症状，且胃脘胀满疼痛等症状常与咽部红肿堵闷等症状呈并行的相关性。李教授常在辨证用药的基础上加入板蓝根、山豆根等清热利咽之品，咽红肿甚者，再加梅花点舌丹口服，临床效果明显提高。

7.止痛用熟地之精义。胃脘痛之治疗，古云痛无补法，系指多由气滞血瘀引起，妄补则壅滞气机，临床常以疏畅气机，活血通络药物治疗。慢性萎缩性胃炎也可见到隐隐作痛，绵绵不已，乃由阴血不足，络脉失养所致，补益之剂又在所必用，然应以滋养胃阴、荣养胃络为主。李教授治胃痛以饥饿时加重者，熟地则为止痛妙品，他说：“熟地善治阴精不足，胃络失养之疼痛，用之有立竿见影之效。

8.分经主时用药。十二经脉融贯相通，衍滞不行，常致胃脘痛发作，其特点是常于该主时之际发作或加剧。李教授在多年实践中，创立分经主时用药，审胃脘疼痛发于何经主时即加入人该经药物，常收到药到痛止之佳效。少阳经主时，加柴胡、黄芩；太阳经主时，加羌活；阳明经主时加白芷；厥阴经主时加川芎；少阴经主时，寒则细辛，热加女贞子、玄参；太阴经主时加白术。如治张某胃病，每于子时发作，胃脘灼痛，于方中加入柴胡、黄芩，疼痛立瘥。为慢性胃病的时间治疗用药提供了值得探索的经验。

9.治背沉重痛，妙用沙参。背沉重痛由胃之肺气虚所致。李教授治此证常于方中伍用沙参一味而收佳效。考沙参《本经》即谓其“除寒热，补中益肺气”，《别录》谓“疗胃痹心腹痛，以安五脏”，《本草纲目》则谓“其体轻虚，专补肺气”，《本草经百种录》言其“疏通而不燥，润泽而不滞”，《本草正义》谓“气味轻清，而富脂液，故专主上焦，清肺胃之热，养肺之阴”，妙用一味沙参，既疗胃之阴虚，又补肺之气津，用药之精当，可见一斑。遇肺气虚极而致宗气下陷者，又伍以升麻、葛根，以助肺宣发敷布之用。

10.善于守经用权。慢性萎缩性胃炎病程一般较长，药既中病，当守方服用，李教授称之“守经用权”。经者常道，是根据萎缩性胃炎的病机特点而制定的治疗原则，宜守而不宜轻易改动；权者权宜之计，可作对症处理，如仅据症状有反复就改弦易辙，反致易入歧途。李教授临床治疗中，常嘱患者坚持服药，不少患者守方数个疗程而痊愈。可见“守经用权”说实乃阅历有得之言。

通调五脏，以治胃病胃者五脏之本，“五脏相通，移皆有次”，五脏之邪皆可犯胃致病，故胃病治疗虽主应治胃，实则通调五脏皆可促进胃病之恢复。

肝邪犯胃：古人云肝为五脏之盗贼，肝胃又为木土相克之脏腑，故肝邪最易犯胃。正如《类证治裁》所云：“诸病多自肝来，以其犯中焦脾（胃），则刚性难驯”。若情志过激，肝气横逆，直犯胃腑，可致脘腹胀满，痛连胁背，恶心嗳气；肝气郁结，木不疏土，亦可致痞满不食等。

脾邪犯胃：脾与胃以膜相连，脾为胃行其津液，两者同居脘腹中焦，保持着升降、燥润、运纳等矛盾运动的平衡，才能维持正常的消化吸收功能。若脾运失常，则胃之受纳腐熟功能亦受影响，如湿蕴中焦，脾运困顿，可致胃纳失常，纳食减少，恶心呕吐，食少便溏；若脾虚失运，亦可致脘腹痞满，纳少便溏等。

肾邪犯胃：肾藏元阴元阳，元阳不足，可致中虚失运，肾中元阴不足，亦可致胃土燥而失纳，可见胃中灼热，心悬若饥，五心烦热，大便秘结等，此正如《冯氏锦囊》所云：“土不得水，燥结何以生物。”肺邪犯胃：肺气肃降，可助胃之和降，肺之宣发，可布敷胃之水津于周身。王孟英云：“肺金清肃不和，升降之机亦窒。”若肺气失于宣肃，则胃气壅而上逆，胃之水津不得敷布，而见呕恶、脘胀、肌肤枯槁无汗诸证。

心邪犯胃：心火虽可生中土，心火亢盛，亦可下迫于胃，火土之郁，可见胃脘烧灼，嗳气频作，心烦失眠，面如火燎，咽干便秘，此即李东垣所谓“心火亢盛，乘于脾胃之位”，嗳气由火土之郁而致，故《内经》有“心主噫”之语。

基于五脏之邪犯胃的理论，李恩复教授形成了通调五脏以治胃病的用药特点，在慢性萎缩性胃炎治疗中收到良好效果。

治肝邪犯胃：倡用茵陈以轻舒肝气，遂其升发条达之性，或用佛手、青皮等疏理肝气，防其郁结壅土之变。更妙在善用柏子仁调肝，对肝气横逆犯胃者，恒用柏子仁。柏子仁质润多脂，凌冬不凋落，得金水之气最全，其滋润之性善养肝体而润胃腑，禀秋金之气可抑肝木之横恣，一物两善其用，制肝而善养肝。用于慢性萎缩性胃炎见有肝气犯胃者却匠心独运。

治脾邪犯胃：如湿蕴中焦者，则用茯苓、泽泻、葛根等化湿升清以助脾之运，若脾虚失运影响到胃，常用白术以助脾气，且不用大量，谓健脾之药用量轻清，正合脾运升清之性，而少峻补壅塞之弊。至于人参、黄芪性温大补之品，若未病至虚甚者不肯轻用。

治肺邪犯胃：若肺气郁闭失肃，胃气上逆，重用瓜蒌肃肺宽胸和降胃气；若肺气失肃，不布胃津，少伍苏叶、薄荷，宣畅肺气，肺之胃气虚又善用沙参以补之。曾治一萎胃患者，胃脘疼痛，腹胀不适，形体消瘦，枯槁无华，虽夏令炎热之时亦无汗出之无汗症，于和胃降逆通络方中加入苏叶、薄荷，3帖而汗出肌疏，胃病症状亦大为减轻，运用之妙，可见一斑。

治心邪犯胃：如心火亢虚，下迫胃腑者，用黄连之苦寒直折其火，即安中土，火土之郁而致噫气频作，则以黄连配菖蒲，清心开窍而取效。对心血暗耗，虚火内浮，心神不定，眠差纳减者，常重用酸枣仁，仿仲景酸枣仁汤之古义，养心血而安心神，胃腑自安，也常用自制得睡丹，患者服用后多诉睡眠转佳，胃病亦减。古云：“胃不和则卧不安”，此仅用其意，谓“卧安胃自和”也。

治肾邪犯胃：凡遇肾虚寒而胃气弱者，温肾散寒如炙附子亦在所必用，重药轻投。如铁道部宋某，胃胀食减，便溏畏寒，入夜尤甚，舌淡紫苔白厚腻，脉弦细缓，投以：

1剂胀止纳增。

胃喜润恶燥，温燥之品不可轻用滥用，如确系胃寒又势在必用。对肾水虚而胃失润者，常用玄参、女贞子，补真水之不足，以润胃腑之燥伤。《冯氏锦囊》有“滋水者滋土”之谈。清代名医陈修园亦云“赵养葵谓补水以生土，语虽离奇，却有妙旨”，足见古今医理相通，先哲后贤，其揆如一。

通调五脏之品，在治胃方中配伍使用，既不失和胃降逆之大法，亦顾及五脏犯胃之邪，正所谓镇中以为固本之图，御外邪以为奠中之计，主次分明，通常达变，圆机活法，曲中病机。

综上可见，李恩复教授关于慢性萎缩性胃炎的治疗研究，充分注意中医关于胃之生理特点的论述，其对病理机制临床辨证的独到发挥，所创制的“凉润通降”为主的治疗大法，通调五脏治疗胃病的灵活加减用药经验，形成了别具一格的系统学术经验。

（李建新、苏通臣、宋凤婷 整理）