内眼病治循八法，暴盲症重在治肝

瞳神疾病治疗八法

瞳神疾病统属内障范畴，《龙木论》分为23症，《医宗金鉴》分为24症，《审视瑶函》分为36症，过于繁杂。它包括现代医学白内障、青光眼、葡萄膜炎、视神经炎、视网膜血管阻塞、玻璃体混浊等眼底病。其治有疏肝解郁、清肝泻火、平肝潜阳、滋阴降火、养心宁神、活血祛瘀、祛湿健脾、补虚扶正等八法，兹分述如下。

一、疏肝解郁

情志不舒，肝郁气滞，升降失序，玄府闭塞，精血不能上承。证见视瞻昏渺，视瞻有色，青盲，暴盲等。眼珠胀痛，头昏目眩，胁痛胸闷，嗳气太息，口苦咽干，神疲纳差，五心烦热，妇女月经不调。舌质淡红、苔薄白或薄黄，脉弦细或弦数。治宜疏肝解郁。方用舒肝明目汤（自拟方）：

或用开郁汤（自拟方）：

二、清肝泻火

肝以血为体，以气为用，肝藏相火，故肝郁易从火化。肝经实火，发作急，来势猛，循经上窜目络。症见视瞻昏渺，瞳神散大或缩小，或暴盲。目珠疼痛，头痛眩晕，耳鸣面赤，口苦咽干，胸胁灼痛，烦躁易怒，便秘尿赤。舌质红，苔黄糙，脉弦数。治宜清肝泻火。方用龙胆泻肝汤（《医宗金鉴》），或泻肝散（《银海精微》）。

三、平肝潜阳

肝肾之阴不足，阳气亢逆升腾；或因忧郁恼怒，肝阴暗耗，肝阳偏亢。症见视瞻昏渺，云雾移睛，暴盲，青盲，五风内障，圆翳内障等。眩晕耳鸣，头痛且胀，急躁易怒，失眠多梦，健忘心悸，腰膝酸软，肢麻震颤，口苦咽干。舌质红绛，脉弦细数，或弦劲有力。治宜平肝潜阳。方用平肝潜阳汤（自拟方）：

或用地龙煎（自拟方）：

四、滋阴降火

火热耗伤阴津，形体脏腑失其滋润，精液不能上承。证见视瞻昏渺，瞳神散大或缩小，青肓，暴盲，圆翳内障等。头晕耳鸣，腰膝酸软，咽干舌燥，入夜尤甚，五心烦热，或午后潮热，盗汗颧红，烦躁易怒，男子遗精，女子经闭、经少，或经漏。舌红或绛，脉细数。治宜滋阴降火。方用滋阴降火汤（《审视瑶函》），或知柏地黄汤（《医宗金鉴》）。

五、养心宁神

过虑多思则伤神。神志伤则心营亏损，神不守舍。症见视瞻昏渺，干涩昏花，青盲等。头昏心烦，健忘怔忡，失眠多梦，口咽干燥，舌红少津，脉细弱或细数。治宜养心宁神。方用天王补心丹（《摄生秘剖》），或柏子养心丸（《体仁汇编方》）。

六、活血祛瘀

气行则血行，气滞则血滞，肝气郁结，疏泄不利，可致血瘀。血遇寒而凝，遇热而灼，瘀血阻络，血行不畅。症见视瞻昏渺，云雾移睛，瞳神散大或缩小，青盲、暴盲、高风雀目等。面色紫黯，头痛时作时止，或痛如针刺，或剧痛如裂，或走路震痛，胸闷心烦，妇女痛经或闭经，舌质紫暗，或有瘀斑、瘀点，苔薄黄或薄白，脉弦细或细涩。治宜活血祛瘀。方用化肝祛瘀汤（自拟方）：

或用通窍活血汤（《医林改错》）。

七、祛湿健脾

脾为后天之本，气血生化之源，喜燥恶湿，湿邪困脾，脾失健运，水湿停聚，阻滞经络，蒙闭清窍，精液不能上注于目。症见视瞻昏渺，云雾移睛，或暴盲。头身重痛，胸闷脘痞，纳少便溏。舌润苔白，脉弦缓或濡弱。治宜祛湿健脾。

方用解郁渗湿汤（自拟方）：

或用加减猪苓汤（自拟方）：

八、补虚扶正

久病不愈，气血两伤，目失温煦，或肝肾阴虚，精血亏少，目失濡养。症见视瞻昏渺，干涩昏花，云雾移睛，高风雀目，青盲，圆翳内障等。面色苍白，头昏头痛，少气懒言，舌质淡、苔薄白或无苔，脉虚大或细。治宜补虚扶正。方用补中益气汤（《脾胃论》）加熟地、枸杞子。若头昏耳鸣，胁肋胀痛，腰膝酸软，口苦咽干。舌红苔少，脉细数或弦细。方用益阴肾气汤（自拟方）：

瞳神疾病是瞳仁及其后方的眼内组织的病变的总称，包括现代解剖的虹膜、睫状体、玻璃体、视网膜脉络膜、视神经等组织的病变以及眼内压异常。瞳神生理病理与五脏六腑均有密切关系。瞳神疾病有因寒、因热、因虚、因实之不同，且虚实挟杂，寒热相兼者亦累见不鲜，须根据全身情况辨证论治，治疗时可采用一法治多种病证，一证用多法治疗。如瞳神散大证，瞳神缩小证，审其肝经实火者，均可用清肝泻火法；审其阴虚火旺者，均可用滋阴降火法治疗，不为病名所惑，切记辨证论治。同病异治，异病同治，辨证求因，审因论治，根据病情变化，体质强弱，随证选方，选方后又应随症调药，做到临症用药，有法有方，灵而不杂，活而不乱。

仅有眼睛症状，全身无症可辨者，则根据眼底变化进行论治：黄斑水肿多为肝郁脾湿，宜解郁渗湿；视盘水肿初期伴有充血多属湿热，宜清热利湿；水肿日久弥漫散塌多为虚寒，宜温补脾肾。新鲜渗出多为软性，边界模糊，多属痰湿郁积，宜疏肝解郁；陈旧渗出多为硬性，边界清晰，多属肝肾阴虚，滋补肝肾方中选加玄参、牡蛎、昆布、海藻、浙贝母、夏枯草软坚散结之品。眼底出血，时间短，色鲜红与水肿渗出同时存在，多为热入脉道迫血妄行，宜凉肝泻火；出血时间长，色紫红，多为肝郁气滞脉络受阻，宜疏肝解郁。眼底反复出血，青年者多属阴虚火旺，宜滋阴降火；老年者多属阴虚阳亢，宜平肝潜阳。

治疗瞳神疾病八法，在具体运用时，要谨察病机，辨明标本，急则治标，缓则治本，实证以驱邪为先，虚证以固本为要，遣方用药既要灵活应变，又要不废准绳。

暴盲从肝论治

凡视力突然丧失的内眼病，都属“暴盲”范围。它包括现代医学的视网膜中央血管阻塞、视网膜静脉周围炎、视网膜脱离、急性视神经炎等病。其病因病机，多为情志不舒，肝失条达，气郁络阻，清窍被扰所致。从肝论治本病，疗效满意。

一、疏肝解郁

肝郁气滞，多由情志不畅，气郁不舒，以致气血郁结阻滞。宗《内经》“木郁达之”的治则，采用郁者舒之、结者散之，使其条达舒畅。

例1视网膜脱离

右眼前出现黑影、闪光，视力突然下降15天，左眼“视网膜脱离”，失明已20年余。检查视力，右眼手动/眼前/上方，左眼无光感。右眼外观端好，眼底可见玻璃体轻度混浊，用+6D可见上方网膜大部分呈球状灰白色隆起，血管随网膜的皱襞起伏，未发现裂孔，指测眼压稍低。患者素有情志不舒，胸胁胀闷，心烦易怒。舌苔薄黄、质淡红，脉弦数。证属肝郁气滞，气血郁闭，精气不能上荣于目。治宜疏肝解郁。方用舒肝明目汤（自拟方）加减：

同时每日静脉注射50％葡萄糖60ml加维生素C0.5g。嘱卧床休息。治疗10天，大有好转，右眼视力增至0.3。原方加丹参15g，再进23剂，右眼视力0.8，眼底可见玻璃体内仍有点状混浊物随眼球活动而飘动，视神经乳头正常，网膜平复，黄斑部较暗。嘱服逍遥丸2个月，静养半月以巩固疗效。

二、平肝潜阳

肝体阴而用阳，其性刚劲，主动主升，如谋虑太过，或忧郁恼怒，致肝阴暗耗，肝阳偏亢，治疗应“高者抑之”。《临证指南医案》上指出：“凡肝阳有余，必须介类以潜之，柔静以摄之，味取酸收，或佐咸降，务清其营络之热，则升者伏矣。”采用抑肝、镇肝、平肝潜阳法。

例2高血压动脉硬化性眼底出血

右眼突然失明4天。检查视力，右眼光感，左眼0.2。双眼外观正常。右眼玻璃体积血，眼底窥不进。左眼视网膜动脉显著变细，呈铜丝样，动、静脉比例为1：2，交叉压迹明显，黄斑部较暗，中心凹光反射消失。血压24/14kPa。患者高血压已10余年，素有头晕目眩，耳鸣心悸，夜寐盗汗，口苦咽干。舌绛少苔，脉弦数。证属阴虚阳亢，血不归经。治宜平肝潜阳。方用地龙煎（自拟方）：

并配合口服复方降压胶丸，每次1粒，每日3次。

服药10剂，睡眠佳，盗汗止。检查视力，右眼0.2，左眼0.5。右眼玻璃体积血部分吸收。眼底图象模糊可见。原方去生龙骨、生石决、旱莲草，加丹参15g，再进16剂，头晕减轻。检查视力，右眼0.5，左眼0.6。右眼底出血已完全吸收。血压19/llkPa。嘱服知柏地黄丸2个月，调理巩固。

三、清肝泄火

肝以血为体，以气为用。丹溪曰：“气有余便是火”。肝又藏相火，故肝郁易化火，肝经实火，发作急，来势猛。治宜清肝、凉肝、泻肝、泻火，以苦寒之品，直折其势。

例3急性视神经乳头炎

右眼突然失明3天，伴头痛，以右侧为甚。曾在某医院诊断为“急性视神经乳头炎”。检查视力，右眼光感，左眼1.2。双眼外观正常。眼底可见，右眼视神经乳头充血，边缘模糊，突起约2D，视乳头周围有少量渗出物，动脉正常，静脉怒张。患者性情急躁，稍有不顺则怒，3天前因事不遂而怒，次日右眼失明。头晕目眩，前额胀痛，口苦咽干，食欲不振。舌质红，舌苔黄厚而腻，脉弦数有力。证属肝经实火。治宜清肝泄火。方用龙胆泻肝汤加减：

服药4剂，诸症见好，右眼视力0.04，前方已获效机，再以原方减黄芩，加郁金10g，又服15剂，右眼视力提高到1.0。嘱服逍遥丸1个月，以善其后。

四、滋养肝肾

肝藏血，肾藏精，肝赖肾精的滋养，肾得肝血而精充。

肝开窍于目，瞳神属肾，肝肾阴虚，精血亏少，目失濡养。“虚则补之”，“损者益之”，采用滋养肝肾之法。

例4视网膜静脉周围炎

1977年1月16日突然视力下降，曾在外院诊断为“双眼视网膜静脉周围炎，左眼底出血”。经治疗，左眼视力由手动/眼前，恢复到0.2，昨晨起床时，又突然失明。检査视力，右眼远1.0，近1.2；左眼光感。双眼外视正常。右眼底可见颞上支静脉有白线包绕，静脉轻度曲张，粗细不匀，下方有2块约1/3视乳头大小之不规则出血，呈暗红色，周边部网膜可见大小不等的灰白色且边缘不清的斑块。左眼玻璃体积血，眼底一片黑，无法窥见。手热心烦，口干欲饮，夜热盗汗。脉细数。证属阴虚火旺，虚火上炎，迫血外溢。急则治其标，夂用凉血止血法。方用犀角地黄汤加减：

服药6剂，视力右眼1.0，左眼0.02，仍五心烦热，夜热盗汗，再用滋水清肝汤加减：

连进20剂，证有好转。视力右眼1.5，左眼0.6。上方增损服30剂。双眼视力均达1.5。右眼底正常，左眼玻璃体轻度混浊，周边部静脉血管部分伴有白线。嘱服杞菊地黄丸2个月。1980年5月随访，未见复发。

五、舒肝祛瘀

气为血帅，气行则血行，气滞则血瘀。瘀血阻络，血脉不畅，致目失血养而成暴盲。病情急重，急需攻伐，行气破血，以治其标，但“帮敌者存乎将，祛邪者赖乎正”，若瘀滞渐行，则应加入补气、活血之品，扶正祛邪，调整机体气血功能。

例5视网膜中央动脉阻塞

左眼下方突然看不见5天，曾在外院诊断为“左眼视网膜中央动脉阻塞——颞上支”。检査视力，右眼1.5，左眼0.02。双眼外观正常。视野右眼正常，左眼下方缺损。眼底可见，左眼视神经乳头颞侧边缘模糊，颞上支动脉显著变细，该处网膜色泽淡，黄斑部暗，中心凹光反射不清。血压19/UkPa。左侧额部及眼眶胀痛，伴胸闷心烦，心悸失眠，入暮潮热。舌质紫黯、舌下有瘀点，脉涩。证属气滞血瘀，脉络阻滞。治宜舒肝祛瘀。方用血府逐瘀汤加减：

服药20剂，症见好转，左眼视力达0.6。原方去三棱、莪术、水蛭，加黄芪30g，党参15g，又服22剂，诸症若失。双眼视力均1.5。左眼底可见视乳头颞上支动脉有白线包绕，黄斑部上方有少许黄色渗出物，中心凹光反射清晰。血压17/llkPa。嘱服杞菊地黄丸2个月，以善其后，观察3年，未见复发。

临床治疗，根据体质的强弱，病情的轻重，眼底的改变，实行辨证与辨病相结合。在辨证的基础上，如眼底有视网膜中心动脉或静脉栓塞，加水蛭、红花、苏木、丹参活血化瘀；如有明显视网膜水肿，加车前子、茯苓、泽泻、木通利水消肿；如眼底出血为新鲜者加生地、丹皮、旱莲草、栀子炭凉血止血、滋阴降火；如久病，眼底出血暗红，或有结缔组织增殖加三棱、莪术、炙鳖甲活血祛瘀，软坚散结。这样把全身症状与局部体征相结合，才能应手取效，收到事半功倍的效果。

眼内出血证治发微

眼内出血，是指眼内血液不循其常道，而溢于络外的眼疾。其症危急，延误治机，可导致失明。临床时应根据其证候、眼征，探求病因病机，采用清肝泻火、清胃泻火、清营凉血、滋阴降火、益气摄血、行气活血、舒肝祛瘀、祛瘀散结八法以治。

—、清肝泻火

丹溪云：“气有余便是火”。肝在志为怒，怒气伤肝，气郁化火，气火上逆，灼伤血络，迫血妄行，而致眼内出血。症见视力骤降，眼底多突然大量出血，色紫红。伴头痛眩晕，耳鸣如潮，口苦咽干，胸胁疼痛，烦躁易怒，便秘尿赤。舌质红、苔黄糙，脉弦数。常见于视网膜静脉阻塞、视网膜静脉周围炎、急性视神经视网膜炎。方用龙胆泻肝汤加减：

二、清胃泻火

脾胃为机体升降出入之枢纽，脾主升清，胃主降浊，胃气正常，脾的清阳之气才可上升，目得温养而视物精明。若过食辛热之品，胃中积热，与郁火并行，循经上炎，灼伤血络，血溢络外。症见暴盲，或数日内视力迅速下降，眼底出血、渗出，伴面红口秽，口干咽燥，烦渴易饥。舌红无苔，或苔黄腻，脉滑数。常见于糖尿病性视网膜病变、视网膜静脉阻塞、视网膜静脉周围炎。方用清胃散合玉女煎加减：

三、清营凉血

情志不畅，郁久化火，或过食辛热、温补之品，化热入营，灼伤血络，迫血妄行，溢于脉外。症见视力骤降，黑影迅速增大，飞蝇密集，或视物赤色，伴烦扰难寐，头痛，眼眶胀痛麻木，口渴或不渴。舌绛少苔，脉数。可见眼底血管充盈、怒张，出血量多色鲜红，或玻璃体积血，眼底不辨。常见于糖尿病性视网膜病变、视网膜静脉阻塞、视网膜静脉周围炎。方用犀角地黄汤合清营汤加减：

四、滋阴降火

肝藏血，肾藏精，肝赖肾精以滋养，肾得肝血而精充。若久病伤肾，或房室不节，或失血耗阴，或情志内伤，暗耗真阴，致真阴亏损，阴不制阳，虚火上炎，灼伤血络。症见视力下降，眼前黑影，伴头晕耳鸣，咽干口燥，腰膝酸软，五心烦热，遗精盗汗。舌红少苔、脉细数。眼底反复出血，量不多，色淡红或鲜红，或有少许新生血管。常见于视网膜静脉周围炎、增殖性视网膜炎、糖尿病性视网膜病变、视网膜静脉阻塞。方药用知柏地黄汤加减：

五、益气摄血

李杲《兰室秘藏》云：“夫五脏六腑之精气，皆禀受于脾，上贯于目。脾者诸阴之首也，目者血脉之宗也，故脾虚则五脏之精气皆失所司，不能归明于目矣。”若脾气虚弱，则脉中营血失其统摄。症见视力渐降，或萤星满目，伴有面色㿠白，少气懒言，纳呆倦怠，大便溏泄。舌淡苔白，脉细弱。眼底出血量少，色较淡。常见于贫血性视网膜病变、高度近视黄斑出血、视网膜静脉周围炎。方用归脾汤加减：

六、舒肝祛瘀

肝主气，肝气通于目，肝郁则气滞，气滞则血瘀。瘀血阻络，血脉不畅，血溢脉外，目失血养而致突然视力下降，眼前黑影飘动，伴眼眶胀疼，心烦胸闷，胁肋胀痛。舌质紫黯，或舌下有瘀点，脉涩。眼底可见视网膜出血，色红，或有少许新生血管。常见于视网膜静脉周围炎、视网膜静脉阻塞、增殖性视网膜炎。方用舒肝明目汤（自拟方）加减：

七、祛瘀散结

气为血帅，气行则血行，气滞则血瘀。眼内出血反复发作，瘀血滞结，日久不消。视力改善不明显。舌质紫黯或有瘀斑，脉弦或涩。眼底出血暗红，视网膜上形成纱状、团状、条索状的结缔组织增生及新生血管。常见于玻璃体积血、增殖性视网膜病变。方用祛瘀散结汤（自拟方）：

目之能视，全赖气血濡养。血液生于脾，藏受于肝，总统于心，输布于肺，化精于肾。脉为血之府，气血调和，气聚以养睛，则视物分明。若因内伤七情，或饮食不节，或劳倦所伤，或久视伤血，或撞击外伤致人体气血失调，血溢于经脉之外，遂致眼内出血。常见于视网膜静脉周围炎、视网膜静脉阻塞、糖尿病性视网膜病变和眼外伤所致眼内出血。若出血渗入神膏（玻璃体），则患者自见目外有如绳蛇、旗旌、蚊蝶等状之物，或青或黑或微黄，在空中飞扬缭乱，飘浮不定，名为“云雾移睛”；若出血到瞳神前面，则风轮（角膜）后呈一片鲜红或暗红，瞳神被掩蔽，名为“血灌瞳神”；时感头痛、流泪，目中胀痛剧烈，眼球变硬（眼压增高）者，即西医所称“继发性青光眼”。若血灌瞳神后部，可见到玻璃体积血呈红光反射或一片漆黑，瞳神完好无损，视力突然丧失，名为“暴盲”。

本病病情较为复杂，常引起视力下降，甚则导致失明，辨证用药时应注意以下几点：

1.辨证分清虚实，用药注意补泻。眼内出血，不论何种原因所致，其病理变化不外乎火热熏灼，迫血妄行；气虚不摄，血溢脉外；外伤撞击，损伤脉络。因此，辨证时应分清虚实，实大多以肝火、胃火、心火论治，必用寒凉之品，以泻其火。常用龙胆草、黄连、黄芩、水牛角、生石膏、丹皮之类。但寒凉切忌太过，否则反损脾胃，招致寒凝血滞，血瘀不能归经，病情反复，缠绵难愈，形成瘢痕，影响视力；虚火多从肝阴、肾阴入手，阴亏于下，虚火上炎，损伤脉络。常用生地黄、知母、玄参、牛膝。然滋腻之品，久服有碍气机，故常稍佐行气、益气之药，如陈皮、广木香、黄芪、党参；气虚不能摄血者，益气摄血，调补脾胃，脾胃健旺，生化有源，统摄有权，不用止血之药，也能止血。常用黄芪、党参、白术、茯苓、龙眼肉。机体无气血失调，突然遇外伤撞击，损伤脉络，先用凉血止血。常用丹皮、生地、赤芍、白茅根、田三七之类；待出血已止，而积瘀于内，应行气活血，常用当归、赤芍、川芎、桃仁、红花之类；若日久瘀血滞结不去，应祛瘀散结，常用桃仁、红花、三棱、莪术、川芎之类。总之，治疗眼内出血，不能单纯止血，而应结合全身情况，四诊合参，分辨虚实，补泻得宜，方能收到预期的效果。

2.辨证辨病结合，治标治本相兼。视网膜静脉阻塞，视网膜静脉周围炎，糖尿病性视网膜病变，外伤所致等眼内出血，均起病急骤，视力猝然下降，瞳神无翳障蔽盖，外观端好，属中医“暴盲”范畴。如仅按照中医辨证，对眼外无特殊改变者，则辨证会感到很困难。若做眼底检查，对眼底出血部位、性质、出血量等多能了解清楚。若初起出血鲜红者，多用凉血止血，酌加养血之品；重用生地黄、水牛角、丹皮、白茅根、田三七粉、旱莲草、炒栀子、白及之类；若出血已止，部分出血已开始吸收，则可滋阴降火，以防复发，常选加女贞子、桑椹子、熟地之类；若出血日久，已大部分吸收，视网膜增殖性病变出现，则应祛瘀散结，用祛瘀散结汤加减，以减少瘢痕组织。

若糖尿病性视网膜病变所致眼底出血，眼底小血管瘤及小点状出血，多反复眼底出血，常用滋阴降火法；若见视网膜出血、渗出、水肿者多用清胃泻火。尿糖不降者，可采用生地黄、黄芪、天花粉、山药；血糖不降者可选用生石膏、知母、玄参。治疗本病应根据阴虚为本，燥热为标的病理特点，滋阴降火为本，佐以止血之品。

视网膜静脉周围炎，多发生于青年男性，病程经过极为缓慢，其特点是视网膜反复出血与玻璃体积血，常累及双眼，造成视力严重减退，甚至失明。治疗时自始至终应注意保存阴精，以防相火妄动，同时应注意切勿使用桃仁、红花、川芎、三棱、莪术等行血破瘀之品，以防耗气伤阴引起复发。

视网膜静脉阻塞，多发生于视网膜血管硬化的中老年人，常伴有高血压、糖尿病。年轻患者，经常因视网膜内膜炎或静脉周围有炎症而发病。初期眼底可见视乳头充血，边缘模糊，静脉高度迂曲扩张，血柱呈分段状，有的隐藏于水肿或出血中，动脉变细，视网膜有火焰状，或不规则、大小不等的出血。治疗时在滋阴降火的基础上加丹参、川芎、桃仁、红花、地龙之类。晚期在视乳头、视网膜及玻璃体出现脆弱而易出血的新生血管网，进而导致增殖性视网膜病变。治疗时应行气活血，或祛瘀散结为主，选用地龙、川芎、桃仁、红花、莪术、三棱之类。总之，视网膜静脉阻塞不论出血初期或晚期都可用活血通络之品。根据现代药理研究，川芎、桃仁、红花有抗凝血和轻度溶血、溶栓作用。地龙有解痉降压、溶栓的功效。以上药物有解除血管痉挛，扩张血管，改善微循环，增加血流量和保护缺血组织的作用。

3.保持情志舒畅，注意摄生调养。肝开窍于目，性喜条达而恶抑郁，情志变化对眼内出血有较大影响。因眼内出血往往严重影响视力，且视力减退快，恢复慢，因而容易造成对患者的心理威胁。故在治疗的同时，应嘱患者一定保持心情舒畅，避房事，注意休息。

糖尿病性眼底出血，要控制糖和淀粉的摄人，可进食清淡蔬菜、豆类、瘦肉、鸡蛋、植物油等，以利眼病恢复。

外伤撞击，损伤脉络，而致血灌瞳神者，必先半卧静养，有助血液下沉，以防遮盖瞳孔。并将双眼包扎，有助止血。

（张明亮、张健 整理）