论病多肾虚肝郁，施治宜审时调理

一般教材中将不孕症分为肾虚、肝郁、痰湿三大证型，基本上符合临床实际。我们治疗不孕症300余例，未超出这三大证型。也有教材另列血瘀一证，我们的经验提示血瘀病理多属兼证，并见于上述三大证型之中，不足以成为独立的证型。三大证型中以肾虚、肝郁多见。1985年笔者曾统计140例不孕症，肝郁气滞证占60％，肾虚证（阴虚及阴阳两虚）占20％，肾虚肝郁证占18.6％，痰湿证占1.4％。1989年统计176例，肾虚证占44.3％，肝郁证占35.2％，肾虚肝郁证占17.5％，痰湿证占3％。由于中医辨证多以病人主诉及医师问诊资料为依据，难免主观片面，且门诊匆忙，症候询问、记录会有遗漏，有时在复诊时才得到补充，故准确性不一定高。但肾虚、肝郁二型是不孕症的主要证型这一点是肯定的，而且两者发病率不相上下。

我们曾注意到中医证与西医病的关系。通过双合诊、基础体温测定、子宫内膜活检、输卵管通液、造影、B型超声波检查，发现肾虚证中子宫发育不良及无排卵者占多数，肝郁气滞证中则多为幼稚子宫及不排卵。子宫内膜诊刮报告内膜腺体分泌不良者，肝郁气滞证占多数（62/98），其次为肾虚证（18/98）；内膜呈增生期图像的多为肾虚证。基础体温提示黄体功能不健的也是以肝郁气滞证占多数（46/68），其次为肾虚证；而单相型体温则多为肾虚证。慢性盆腔炎及输卵管不通病人临床多表现有血瘀的症候，有的还兼有湿热。

以上资料对临床辨证辨病思路可能有所启示。

关于不孕症的治疗，书中列有各证主方及加减法，但未说明用药时机，初学者不易掌握运用。笔者认为，采取辨证与辨病相结合，按月经周期不同阶段用药，能提高不孕症的治疗效果。

肾虚取四物汤加补肾药，常用补肾药有菟丝子、仙茅、淫羊藿、肉苁蓉、巴戟天、覆盆子、锁阳、破故纸、山萸肉、枸杞子、女贞子、何首乌、旱莲草等。这些都是具有调节生殖功能的补肾药。证型偏热的以补阴为主，证型偏寒的以补阳为主，中性状态的平补阴阳。热甚的以丹皮易川芎，酌加骨皮、知母、黄柏等。寒甚的入肉桂、附片、紫石英、鹿角胶等。子宫发育不良无排卵者，即使无肾虚临床见症（如腰膝酸软等），也要按肾虚治疗以补先天。肾虚证最佳用药时机应为经后期即新的周期开始时，因补充肾气以便促进卵泡发育及卵细胞成熟。经前期即排卵后至经前，可在补肾基础上随症加减。无排卵患者应于周期第10〜12天用补肾活血法促进排卵，可选用桃仁、红花、丹参、泽兰、牛膝、益母草等活血通络药。寒甚者可加细辛、桂枝，但夏季这类药又应慎用。

肝郁气滞证取四物汤加疏肝通络药，常用药有柴胡、郁金、枳壳、香附、川楝子、路路通、橘叶、青皮、绿萼梅、合欢皮等。因肝郁气滞病机常兼精血不足，故尚应加枸杞子、女贞子、山萸肉、巴戟天、首乌、菟丝子等。如肝郁化热，加入丹皮、栀子，取丹栀逍遥散之意。肝郁气滞证最佳用药时机是在排卵后的经前期。因黄体功能不良者常见肝郁气滞证，其临床症状每于经前发作（胁腹胀痛、郁闷等），用药时间要在症状发作前3〜5日。肝郁气滞证在经后期又当肝肾同补，使肝得肾滋（水生木）而遂其条达之性，一般用滋肾药，个别偏寒证的才在经后用温肾养血法。炎症不孕患者常表现肝郁气滞证，所以这时又当辨病而加入清热解毒药，选红藤、蒲公英、土茯苓、野菊花、败酱草等，用量可达30g。输卵管不通者加路路通、甲珠、丹参、细辛、桂枝等。

痰湿证在不孕症中居少数，取四物汤加祛痰启宫药治疗。常用半夏、橘红、枳壳、胆星等。本证施治中尚应选加温阳理脾之品，如选破故纸、菟丝子、仙茅、淫羊霍、白术、茯苓、苍术等。因为痰湿内滞，主要是因阳虚失运，水谷不化生精液所致，温阳理脾是治本之法。本证用药时机亦应在经后开始，排卵后至经前可随症加减。小子宫应加紫石英、鹿角胶或鹿角霜，无排卵者于排卵前加温肾化瘀药。

炎性不孕及输卵管不通者临床十分常见。虽多属肝郁气滞证，但亦见于其他证中。辨病加药与肝郁气滞中所述者同。

施治中要点如下：

1.肾司生殖，不孕症应属肾病，治疗上以补肾为主。至于补阴或补阳，则应视病人证候是偏热还是偏寒而定。偏热的滋肾阴，偏寒的温肾阳，中性状态者平补。又应按阴阳互根原则，在阴中求阳，阳中求阴，用药兼顾，不可偏于一端。

2.在辨证用药基础上，经后期新的周期开始，应根据上述精神抓好补肾环节。肝郁气滞证补足肾水则肝得养而条达。痰湿证补肾助阳，水谷得运则杜生痰之源。

3.周期第10〜12天，即排卵前，用补肾化瘀法以促排卵。一般以桃红四物汤加补肾药服5剂，寒甚者加入桂枝、细辛、附片。

4.兼血证，患炎性包块、输卵管不通者，应在主方中加活血化瘀药，但经前应慎用。凡不孕者，月经一旦届时未至，是不可轻易投活血化瘀药的，以免误伤早期胎元。这时以养血调气补肾立法，既不干扰月经，又利于胎元。只是在基础体温单相，确定非孕时方可破血。