明辨开阖气血，权衡补清通涩

在多年临床实践中逐渐体会到，治疗崩漏若欲获得较好疗效，必须明了与处理好几个关系：病机认识上，要分清是开泄太过或是固摄无权；是血病及气抑或气病及血。治疗处理上，要掌握好补与清的主次，通与涩等的适应证。立方遣药上，要标本兼治，灵活配伍。血止“流塞”之后，还要“澄源”巩固，促使病员早日康复，防止崩漏再发。概括说来就是：明辨开阖气血，掌握补清通涩，重视澄源善后。

明辨开与阖

崩漏的发生，与开阖失调有关。其机理可大致归纳为开泄太过与固摄无权两类。

月经是妇女的生理现象，常人阴阳调和，开阖得宜，约1个月之谱，冲任充调，按时行经，故无月经过多过久之患。崩漏为血病，血遇热则溢，因热致溢，是开泄太过。而冲任受损，脾气虚弱，中气下陷，血分虚寒等，不能统血摄血，则属固摄无权。二者相较言之，如沈尧封所说，“崩证热多寒少”。临床上因热致溢的崩漏相当常见。

致崩漏之热为虚火。《内经》说“阴虚阳搏谓之崩”，指出崩证之因，乃阴虚之热。张山雷说得明白，“崩中一证，因火者多”，他特别说明这种致崩之火“是虚火，非实热可比”。此火乘于阴分，与血搏结，临床上就表现为阴虚血热的证候。

崩漏的虚火常与肝肾阴阳失调有关。肾属水，肝属木，肾主封藏，肝主疏泄。肾水不足，不能涵养肝木，相火亢盛，发生疏泄太过；而肾不能行其封藏之权，冲任因而不固。这种肝肾开阖失司，就表现为阴虚火旺或冲任虚损之证，也是崩漏的病机之一。至于阴虚肾水不足的原因，可约之为三：一是素体阴虚，先天禀赋不足；二因化源不足，脾虚不能运化水谷，以生阴血；三为房劳过度，生育过多，五志化火等。

从上可见，崩漏本质上属于虚证。阴虚肾水不足所致者，其开泄过度系因虚火，固摄无权是阴虚无以行其守护之职。病机在握，临证就能提纲挈领，执简驭繁。

临床上也有因气郁化火，木失条达，肝气横逆，疏泄太过而致崩漏者。解郁清肝，令其条达，即可使阴阳重归于平衡。此与阴虚阳亢，水不涵木者不同，不可混淆。

例1肝郁化火，开泄太过。

数月来，月经超前，十余日一行。经期乳房胁肋胀痛，腰疼难寐。5日前，月经来潮，经量陡增，服四物汤、温经汤等，血量未减，经血色红。形体消瘦，性急多怒，口干口苦，头目眩晕，溲热便结，脉弦数，左关尤甚，舌苔薄黄。乃体质偏热，肝郁化火，疏泄过度之故。以丹栀逍遥散加减：

服2剂，血大减，而溲热便结依然，守方去仙鹤草，加胡麻仁30g，醋炒地榆30g，又2剂后，血止便调。因腰痛头晕未除，复以柴芍地黄汤加女贞子、旱莲草等滋肾清肝。其后，月事如常。

分清气与血

气为血帅，血为气母，血之与气，互相依存，互相影响，不可分离。崩漏虽属血病，与气也有着密切关系。诊治崩漏时，在气与血的关系上，应注意辨别是血病及气，或气病及血。血病及气，是血病在先，气伤在后，重在治血而兼顾气；气病及血，是因气虚不摄，气虚是本，出血是标，当以补气为主，而兼顾血。临证时，不要把二者的主次、因果倒置。

在崩漏迁延不愈，阴血日渐流失的情况下，气无血以附，遂因之而虚，这是崩漏阴损及阳的机转之一。临床特点是，在呈现阴血虚征象的同时，伴有倦怠无力、少气懒言、动则气短、面色㿠白无华等气虚表现。这种病人，往往热随血去，故热象多不著。在临床上，根据气血与崩漏的发病关系，偏于气阴不足者，用养阴益气法，自拟保元二莲汤（党参、黄芪、当归、莲米、旱莲草、甘草）；偏于血虚而无热象者，用圣愈汤养血益气。

气滞而病，血不能独行，可使瘀血发生。气郁化火，则肝气横逆，疏泄太过。二者都可能导致崩漏。但气病及血在崩漏发生上的主要病机，是气虚不能摄血。血之所以畅行于经脉而不外溢，原因之一是靠气的摄护，若气虚不能摄纳护卫，尽管肾气开阖得宜，亦必致血不循经隧，外溢而为崩漏。临床表现：经血暴下，或淋漓不断，质地清稀，色泽淡红，神疲无力，气短懒言，纳差食少，困倦嗜卧，舌淡苔薄白而润，脉细弱或虚大无力。多见于平素气虚者，每因劳倦过度诱发。气不摄血的崩漏，因主要病损之脏不同，临床表现及治疗因之亦有差异。一般习惯上所称的气不摄血，是指肺脾气虚，而以肺气虚损为主，多伴有自汗恶风、易于感冒等肺卫不固表现，及发热、烦渴欲饮、脉洪大无力等劳伤肺脾之气虚表现。宜补气摄血。用加减当归补血汤（黄芪、当归、三七、桑叶），方中黄芪要重用。

心脾两虚，又叫脾不统血，兼有心血不足的惊悸、怔忡、不眠等症状，用归脾汤补益心脾以统血。这种病人往往忧思伤脾、肝气郁滞同时存在。前人称“香附是妇人仙药”，用本方时，将方中的木香改为醋制香附，解肝气之郁结，疗效颇佳。

气病及血中，还有中气下陷一证。特点是：心中空虚，少腹有下坠感，两寸脉弱，或右关浮大无力。此证病在脾肺，以脾为主，亦属气虚之列，乃因血随气陷而下，与前述二者不尽相同。治当补中升陷，用补中益气汤，方中党参、黄芪要重，升麻、柴胡宜轻。兼有郁热者，可用升阳举经汤（补中益气汤加栀子、白芍）。应提及的是，补中升举之法，“利于脾胃之阳虚，而最不宜于肝肾之阴虚”。崩漏因于肝肾阴虚者并不少见，若误用之，恐有拔动根株之变。临证时，要注意识别。

例2心脾两虚，脾不统血。

体质素弱，沉默寡言，而善思虑。常有惊悸怔忡、睡眠不稳、纳差神疲等症。月经先后不准，量少色淡。近因暑假将临，连夜评卷，突然血崩。心慌心悸加重，更增自汗脘闷不思食，脉细，苔薄白。前医作血寒治，用胶艾四物汤加肉桂，无效。此责之心脾两虚，脾不统血，予归脾汤化裁：

1剂而血减，服至5剂，血止汗收，诸症亦减，惟夙有带下未愈，前方去香附、仙鹤草，加茜草根9g，乌贼骨15g，山药30g，数剂而带亦除。嘱将山药煮粥，加少许炒芝麻，日日服之，双调脾肾，月余后复健。从此月经准时，体重亦增。

权衡补与清

补是滋补，清是清热。补与清，是针对崩漏常见的阴虚血热和阴虚火旺证候而立的治疗法则。鉴于阴虚是本，火热为标，在补与清的关系上，必然是以滋阴为主，清热为辅。

这类病人一般的临床表现是：经血暴下如注，或淋漓不断，色泽鲜红，阴道有热感，头晕目眩，心烦口干，手足心热，或目涩多眵，两颧色赤，舌红少苔，脉象细数，即阴虚与火热兼见。治疗则宜滋阴与清热并用，二者相辅相成，标本兼顾，并行不悖。但阴虚有轻重之分，火热有微盛之异，故在具体方剂的应用和药物的选择上，也就有所不同。常用的处方有奇效四物汤（熟地、白芍、当归、川芎、阿胶、黄芩、艾叶）、知柏四物汤和芩连四物汤。这些方药都是以四物汤为基础，滋养阴血以固其本，补阴以配阳。方中熟地宜改用生地，以增强养阴凉血止血之力。生地、白芍是阴药，量宜重；当归、川芎是阳药，量宜轻。不可阴阳不分，反致温燥耗血动血，助其炎热之势，变生他病。上述三方的区别：奇效四物汤有阿胶助四物补阴血，黄芩清肝热，又辅以辛温的艾叶反佐之，适于血虚较甚，火势不著，肝家有热者；知柏四物汤中的知母、黄柏，长于清虚热、泻相火，阴虚相火亢盛者宜之；芩连四物汤因有黄芩、黄连苦寒泻火，故宜于阴虚而火热较重者。血热宜用凉血四物汤（生地、白芍、当归、川芎、丹皮、地骨皮），此方丹皮凉血，地骨皮清气分虚热，有气血两清之功，若加胭脂花（注）、仙鹤草等凉血止血之品，效果更好。

应该强调的是，崩漏所见的热象，多系虚火，与实热截然有别，只宜在滋补阴血为主的前提下，酌加清热之品，绝不能本末倒置，过用寒凉药物。否则，脾胃受损，正气难复，或苦寒化燥，阴血更伤，或伤及阳气，成为阴阳俱损之证。即使个别病人热势较著，需用苦寒泻之，仍要以滋养阴血为主，上述芩连四物汤的配伍堪为范例。

例3阴虚火旺，血热妄行。

近年来月经超前7〜8日，有时1个月两至，量多色红。此次经血如注，服温经汤、胶艾四物汤及十灰丸等，10日余不已。其两颧色赤，目眵多，舌红，脉细而数。平素手心灼热，目涩口干，心烦盗汗，小便黄热。系阴虚热扰血分之候，血得热而妄行也。宜养阴清热，凉血止血。拟凉血四物汤加减：

服2剂血止，心烦盗汗、口干、手心热等如旧，舌边瘀点隐约可见。阴液未充，阳无以制，瘀热夹杂其间。上方去胭脂花、美人蕉根，加茜草根9g，乌贼骨15g，炒五灵脂6g，养阴兼理瘀滞。2剂后，少腹隐痛，随下血块少许，脉转缓和，诸症亦减，终以六神汤（四君子汤加山药、扁豆）加生地、首乌、枸杞等健脾滋肾收功。

临床上，也有血分虚寒，阳不能固而发生崩漏的。患者或为血虚有寒之体，或经期不慎生冷，或病中过服苦寒。平素手足厥冷，纳差喜热，月经错后，量少色淡质清，少腹冷痛，喜温喜按。每因郁怒伤肝，劳倦过度，房劳受损等而诱发崩漏。脉见沉细而迟，舌质淡。清滋绝非所宜，当温经养血摄血。用胶艾四物汤，寒盛加吴萸、炮干姜；气亦虚者加党参、黄芪；兼气滞者加小茴香、台乌。兼有热象，口燥咽干，手足心热者，宜温经汤。

例4血分虚寒，不能摄血。

平日经期错后，经量时多时少，色淡清稀，少腹痛，有冷感。已婚5年，未孕育。日前夫妻口角，月经超前而至，暴下如注。诊见面色无华，神疲体倦，舌淡苔白，脉弦无力。伴口干不饮，少腹胀痛，腰痛绵绵。证属血分虚寒而兼气滞，法宜温经养血，佐以调气。胶艾四物汤加味。

服药2剂，得矢气后少腹胀痛止，血量减少过半，气滞已除。因仍觉精神疲惫，前方去台乌、小茴香、香附，加党参24g，养血益气，温补下元，3剂后经净，精神好转。复以八珍汤加补骨脂、巴戟、鱼鳔胶，补气血，益肝肾，以竟全功。嗣后，月经正常。年余后生一男婴。

斟酌通与涩

崩漏产生瘀血的原因，或因于寒，寒则血凝而不行；或因于热，热则煎熬血液成块；或因气滞，气滞则血亦滞；或因收涩不当，血不得行。偏于寒者较多，气滞常为兼见。临床以少腹疼痛为突出表现，疼痛的特点是：痛处固定不移，其痛如针如锥，痛必拒按。血色紫红，间夹血块，血出不畅，时多时少，疼痛常随血块的流出而暂时缓解。伴见目眶黧黑，面色青黯晦滞，舌色不鲜，或见瘀点，脉沉涩或弦紧。治宜活血祛瘀，用桃红四物汤加五灵脂、延胡索。若胁肋胀为肝气滞，加青皮、香附；胸部满闷为肺气滞，加陈皮；少腹胀为血中气滞，常用川芎、延胡索。偏于寒者，加艾叶、棉籽，温经散寒，寒甚加吴萸、肉桂；偏于热者，宜重用生地，加丹皮、栀子、茜草根，清泄热邪。

例5寒凝血瘀，血不循经。

平素月经愆期，40〜50日一行，经行腹痛，常有冷感，经血量少。时值隆冬严寒，劳动淋雨，入夜困倦难支。翌日月经来潮，血量甚多，色泽紫红，间夹血块。少腹疼痛不移，如针刺样，喜热而拒按。就医诊治，予补中益气汤加生地、槐花，出血如故，腹痛有增无减，并觉头昏乏力，手足厥冷，纳少喜热饮。面色晦黯，脉沉弦，舌淡有瘀斑，苔薄白。此寒凝血振，阳虚血弱，本虚标实之候，当先祛瘀，温而通之，稍佐养血固本。取胶艾四物汤化裁：

服药2剂，出血渐少，腹痛已不著。改为胶艾四物汤加吴萸、炮干姜、棉籽，另拟当归生姜羊肉汤加附子炖服，药食并进，养血温经扶阳，加黄芪、当归、砂仁等，健脾益气温阳养血以善其后。

活血祛瘀法还用于防止瘀血停蓄为患。崩漏常有离经之血留着，亦属瘀血范围。瘀血不祛，新血不生，久则瘀化为毒，变证丛生。前人有瘀生百病之说，足以为戒。在治疗崩漏时，对防治瘀血停蓄为患，常须寓治于防。因瘀血发生崩漏者，自当以逐瘀为急务；不因瘀血者，在止血的同时，着重防患于未然。在处方用药上，避免过凉过燥，力求药味平和，切合病情，注意中病即止，勿使过量。在药物选择配伍上，少佐以活血之品，如用四物汤不去当归、川芎，但用量较轻，并适当选用兼有消瘀功用的止血药，如三七、茜草根、血余炭等，有时也于方中加调气药物，如香附之属，气行则血行，调气即所以消瘀。当然，血止而瘀尚未尽者，则可在调理的处方中，酌加行气活血之药。

收涩一法，常用于冲任虚损的治疗。据临证观察，此种患者，或素体精血两亏，或因房劳过度，或生育过多，崩漏前每见腰酸膝软、带下如注等肝肾虚亏、冲任受损征兆。崩漏一旦发生，经血如注，或淋漓缠绵不尽，色泽淡红，少腹空痛喜按，腰痛如折，膝软无力，耳鸣目干，五心烦热，脉沉细尺弱，或浮大无力，重按则空，舌质淡瘦。治宜滋补肝肾，固冲涩血，方用补肾固冲汤（自拟方：鹿角霜、龟板、枸杞、熟地、阿胶、鱼鳔胶、龙骨、牡蛎）。若虚甚脉浮大无力，反发热者，宜用龟鹿二仙丹（龟板胶、鹿角胶、人参、枸杞）加龙骨、牡蛎，峻补督脉，摄纳元气。

病久气虚不摄，渐有滑脱之势，经血绵绵不尽者，当固上摄下，用加味赤石脂禹余粮汤（自拟方：赤石脂、禹余粮、龙骨、牡蛎、党参、黄芪），补气摄血。收涩药物中首推龙骨、牡蛎，可安五脏，益心神，有涩血补益之功，无留邪伤正之弊。还有乌贼骨一药，收涩、活血兼备，涩血而不致瘀，故在临床上亦常选用。

例6肾督俱损，冲任不固。

嘱将药浓煎，少量频服，恐胶粘之药，难于运化吸收。另用人参9g，煎汤，不时口呷少许，以防虚脱。不意2剂后，精神稍好，6剂后血量减少，半月后血止。继以上方随症增损，并参以健脾开胃之品，同时用藕粉、怀山药粉煮之代粥，2个月余后得康复。

有时血崩暴下，出血特多，瞬息之间，气随血散，每可出现虚脱征象，宜急用独参汤益气固脱。四肢厥逆，阳气亦亡者，急用参附汤益气回阳固脱。盖有形之血难以骤生，补血涩血，缓不济急，而无形之气，亡在顷刻，急当固之，用独参汤、参附汤，方专力宏，挽性命于垂危，不伍收涩药，脱亦得固，为涩法之特殊者。

要之，通因瘀血而用，涩为虚甚而施。无瘀而祛瘀，正气更伤；有瘀而涩血，闭门留寇。通与涩，判然两途，临诊时，要仔细辨识，不要犯虚虚实实之戒。其鉴别要点：少腹疼痛，痛处不移，如针如锥，按之痛剧，舌泽不鲜，有瘀点，脉沉涩，弦紧，为有瘀；少腹不痛，或痛而喜按，脉虚无力，为无瘀。

兼顾标与本

这里所说的标本，是指治疗崩漏时，治标的止血药与治本药物配合应用的关系问题。如果治标的止血药选择配伍合适，也有助于治本。因此，正确选择应用止血药，也是崩漏治疗不可忽视的一个重要方面。

中医强调治病必求其本。而于崩漏一证，在辨证治本的同时，习惯上还配伍止血药治标，如是标本兼顾，可较快地止血。

止血药的选用，主要根据药物的寒热属性，在疗热病以寒药、疗寒病以热药的原则指导下运用。有时，也有作为反佐，或只取其止血作用而应用的。常用止血药物中，属寒（凉）性的有：地榆、侧柏叶、茜草根、牛耳大黄、荠菜、胭脂花、美人蕉根；属热（温）性的有：艾叶、炮干姜、三七、乌贼骨、棉籽；属平性的有：阿胶、鱼鳔胶，有滋养阴血的作用，阴血虚者尤宜；三七、茜草根、血余炭等，兼有活血祛瘀之效，有止血之力，而少留邪之弊，有瘀者亦可用；乌梅、赤石脂、禹余粮等，有收涩作用，病久、无瘀者较宜。

不难看出，止血药虽属治标，但在使用时仍没有脱离辨证施治的原则。因此，在某种意义上来说，在崩漏治疗中配伍止血药，是有助于治本的措施之一。

重视源与流

需要注意的是，止血只是“塞流”，而非崩漏治疗的全部。“流塞”以后，还须“澄源”、“复旧”，源清而后流洁，方可达到恢复健康、防止崩漏再发的目的。

澄源是对崩漏的善后处理，也是治疗崩漏的一个十分重要的环节。

怎样澄源？陈氏在临床上侧重调补脾胃。出血虽止，崩漏得治，而正气未复。一方面，已失之血需后天脾胃化生补充，另一方面，病后阴阳失调尚未完全恢复平衡，须用药物继续调整，而药物作用的发挥，又必须靠中土运化。故在善后阶段，调理脾胃至关重要。李东垣强调“下血症须用四君子补气药收功”，就是这个道理。四君子汤是补脾的主方，重在补脾气。若脾阴亦虚者，可用六神汤。

通过调整脾胃之后，肝肾阴血仍然不复，或肝肾亏损较著，而脾胃运化又较好者，则宜滋养肝肾为主，方如归芍地黄汤、左归饮之类。若不重视肝肾阴阳的调整，崩漏常可再发。调补脾胃与调补肝肾何者为先，何者为后，何者为主，何者为次，或相辅并用，应视具体病情相机而行。此外，注意饮食，增强营养，保持心情舒畅，防止情绪波动，以及节制房事等，对早日复元亦属必要。

（注）：胭脂花系紫茉莉Mirabilisialapalinn之别名，陈氏善用其花，若无花，用根亦可。

（郭铭信 整理）