小儿肺炎痰喘胀，化裁葶苈五子方

小儿肺炎是呼吸系统常见病。该病在临床中虽属外感热病的范畴，但患儿就诊时，多无表卫症状。其病机以痰热阻肺，肺气壅塞不通为特征。运用清利痰湿，通降肺气的葶苈五子汤治疗是症，经81例临床总结，痊愈显效率达82.7％。其中23例患儿曾病危，无1例死亡。

痰热壅塞，肺失肃降，腑气不通临床上，外感热病的喘症常以发热、喘咳为主症，由于其病机为邪热郁肺，肺失清肃，故多用麻杏石甘之类，辛寒清解以平喘咳。在临床常用麻石加味汤（麻黄、生石膏、杏仁、川贝母、化橘红、鱼腥草、牛蒡子、甘草）治成人大叶性肺炎之高热、喘咳，每获良效。小儿肺炎则不然，患儿的临床表现多以痰鸣辘辘、喘促气急、腹胀为特征，发热则次之。痰鸣、喘促、腹胀是小儿肺炎的三大主症，其中痰鸣为首要症状。如果以热喘来概括大叶性肺炎，那么小儿肺炎则可概括为“痰喘”二字。

小儿为弱稚之体，脏腑娇嫩，抗力弱，易受外邪侵袭，导致肺失宣降，治节无权，津液不能正常宣发输布，凝聚化痰；痰热壅塞于肺，肺气上逆而发喘迫气急；痰阻气道，故喉中痰鸣，辘辘有声。本病的癥结所在是痰，故临床分型也以痰而定。

1.痰热证：患儿体内有郁热，或痰湿化热，复感风邪者，临床表现除见痰鸣、喘促、腹胀外，兼见发热、汗出、心率快、烦躁、大便干、指纹红紫、舌苔黄芩热象（有二三症即是）为痰热型。

2.痰湿证：患儿质肥胖，痰湿素盛，证见痰鸣、喘咳，腹胀，兼见纳呆，便溏，或面部下肢浮肿，舌苔白腻等湿多而热象不明显者，为痰湿证。

此二证皆以痰鸣、喘促、腹胀为主。

小儿肺炎三大主证中，痰鸣，喘促乃呼吸系统症状，腹胀为肠道腑气不通的表现。临床上，80％以上的患儿都有腹胀这一症状，说明腹胀不是一般的兼证。腹胀与痰鸣、喘促，甚至病情的轻重转机有着十分密切的内在联系。如患儿病情严重，痰涎壅盛，喘憋气急，面青唇绀等高度呼吸困难时，腹胀也往往十分严重；若腑气得通，腹胀减轻时，病情也同时好转。在一定情况下，腹胀的轻重，预示着疾病的进退。一些痰喘严重的患儿，经用通调腑气法后，患儿出现转矢气，或大便通畅，腹胀立即减轻，随腹胀之减轻，痰鸣喘促很快得到缓解。

肺在上，肠居下，肺气通达，腑气通调，清升浊降，气机正常。若肺气壅塞，肃降失司，则可引起腑气不通，浊气不降；腑气不通，浊气上干于肺，又能引起肺气闭塞上逆。肺与大肠在病理上常相互影响，关系密切。临床上一些痰喘严重，单降肺气不能控制病情时，加用通调腑气的药，往往可收到较好的效果。通调腑气是降肺气、利痰湿的一个重要方法。

葶苈五子，化痰定喘，消胀泻满《素问·脏气法时论》说：“肺苦气上逆，急食苦以泻之”。孙氏认为其不仅概括了肺的病理特点，也提了“以苦泻之”的治疗大法。对小儿肺炎痰喘，针对痰鸣、喘促、腹胀三大主症，处方用药在化痰定喘消胀治则的前提下，经临床反复应用验证，筛选出效果较为理想的三组药物：

1.化痰：葶苈子、莱菔子、牛蒡子、川贝母、化橘红。

2.定喘：葶苈子、紫苏子、杏仁、莱菔子。

3.消胀：莱菔子、紫苏子。

这三组药经常配伍使用，为了临床使用方便，定名为葶苈五子汤。

葶苈五子汤组成：

上方8味，重36g，为1岁小儿用量。其他年龄用量酌情增减。每日1剂，或研细末，水煎，分3次温服。

痰热证以葶苈五子汤为主方。发热加苇根、连翘；痰稠粘加海浮石、海蛤粉；小便黄加山栀子、竹叶。

痰湿证以葶苈五子汤加茯苓、薏苡仁、冬瓜子等淡渗利湿之品。

精神萎靡加北沙参或西洋参。

葶苈子苦寒滑利，能降肺气，泻水逐痰，兼走大肠，使水湿痰气从大便而去。小儿肺炎喘咳多因痰作，故治喘以治痰为上，治痰又降气为先。若肺气下降，痰浊得清，喘咳则可自止。降肺气，利水湿实为治痰治喘之关键。葶苈子之功效对降肺气、利痰湿有其独到之处，故为方中之主药；牛蒡子、川贝母、化橘红能清化痰热，使潴留在肺部气管之稠粘痰液变稀，不仅能缓解因痰热壅肺引起的呼吸困难，且能使变稀之痰易于排出；莱菔子、紫苏子、杏仁均能下气消胀，与上药同用，使壅塞于肺部的痰气郁热，从大肠排出。临床常见患儿服药后，往往大便变稀（水湿得泄），次数增多，或夹有风沫，或排气较多（腑气通调），但同时痰涎相对减少，喘促立即明显好转。这一降肺气、一利痰湿的治疗途径，与治疗一般成人痰喘不同。对成人痰喘，多用化痰药使痰液变稀，经气管口腔咯出，而小儿肺炎，多发生于1岁以内患儿（经81例统计占70.4％），在其不会自行咯吐痰液的情况下，因势利导，使肺部痰湿从下而去，实为小儿肺炎的独特治法。

此外，对一些病情较重，由于痰湿阻络，引起心衰的患儿，通过上方的使用，使痰湿利，脉络通，心衰也可得以纠正。心衰由于痰湿，治痰乃治其本。现代药理研究也证实了葶苈子有抗心衰的作用。

关于小儿肺炎脑型的治疗

临床上，个别患儿由于内热较盛，毒热入脑，症见高热、神昏、抽搐等脑症状者，定为脑型。如患儿毒热入脑而出现脑症状时，治疗应本着治温病的清脑开窍法，临床用安宫牛黄丸确实取得了很好疗效。不过，在患儿尚未进入昏迷前，若过早服用安宫牛黄丸，反会引邪入内，促使患儿进人昏迷，或加重昏迷。故在未昏迷前，或发现患儿有摇头症状时，可用温开水冲服紫雪丹为宜。

关于患儿出现摇头问题，经临床观察，凡患儿发生摇头时（正常玩要除外），多为即将昏迷抽搐之先兆，为热邪已经初步入脑之征象。摇头这个症状虽微不足道，但临床意义很大。因为如发现热毒已开始人脑，及时给予治疗，可防止病情发展，避免患儿陷入深度昏迷。如没有这个预兆，病情发展加重后，将给治疗带来一定的困难，甚至危及患儿的生命。所以说，这个先兆，在患儿是要么好转，要么转入危险的关键时刻，因此是有其重要意义的。

李某：男，11个月，于1980年5月31日初诊。

患肺炎1周，在某医院诊治，曾给红霉素、卡那霉素、新青霉素、氢化可的松等药治疗，不效。现症：精神萎靡，喉中痰鸣，喘咳，鼻煽，呼吸困难，发热，体温38.7℃，腹胀，肠鸣。两肺呼吸音粗糙，可闻及干湿性啰音，心率160次/分钟，心律齐，无杂音，腹胀，叩诊呈鼓音，肝脾未触及。

实验室检査：白细胞计数：13×10⁹/L，嗜中性粒细胞60％，淋巴细胞40％。

证属痰热壅肺，肺失肃降。治宜化痰定喘，清热止咳，消胀。

处方：

二诊：服上方2剂后，患儿精神转佳，开始玩要，咳喘、痰鸣、腹胀均减，微有发热。上方继服3剂。

三诊：患儿痰喘、腹胀均愈。听诊：两肺呼吸音清晰，已无哕音。喉有轻微咳嗽，流涕。上方加减。

2剂后未再来诊。后经随访，病已痊愈。

（孙燕 整理）