名医简介
陈继明（1919〜1990），原江苏南通市中医院主任医师。慢性腹泻以大便稀薄，反复发作，病程较长，缠绵难愈为主证。一般责之久泻脾虚，健运无权，或脾病及肾，肾阳亏虚，病机错综，必须慎思明辨，知常达变。兹将常见证治，略陈一隅之见。
肝气横逆乘脾不可拘守成法
肝失条达，横逆乘脾，脾失健运，清气不升，其证每因忿怒或忧郁，则发生腹痛泄泻，伴见胸胁痞满，嗳气食少，形体苍瘦。脉弦，苔薄白或微腻。治以利肝扶脾，理气升清为主，痛泻要方在临床上最为常用。但肝气乘脾所引起的腹泻，大都由于脾气素虚，或本有湿滞内停，以郁忿为诱因，肝气横逆而发病，正如张景岳所云：“凡遇怒气便作泻者，必先以怒时夹食，致伤脾胃，故但有所犯，即随触而发，此肝脾二脏之病也。”所以肝木乘脾之腹泻，见症较为复杂，用药必须灵活。我在临床上，对于肝郁气滞较甚，症见胸胁痞满，腹胀肠鸣而痛泻，脉弦苔白者，多以本方加柴胡、枳壳、香附、桔梗之属疏理气滞；夹有食积，苔腻脉弦而滑者，则配合保合丸之类，消导和中；至于肝阴虚耗，气机逆乱，侮脾作泻，痛泻要方即不适宜，治需酸苦泄热，甘酸化阴，药如沙参、甘草、乌梅、木瓜、山药、牡蛎、白芍、石斛、川楝子等始能合拍。盖因肝为厥阴风木之脏，内寄相火，肝阴耗伤，相火上亢，犯胃作呕，侮脾则泻，内风鼓动，眩晕以作。法宜敛肝理脾，降逆和胃。禁用耗阴升散之剂，亦忌滋腻柔润之品。可见肝木乘脾之腹泻，证情演变，非止一端，在治疗上固需知其常，亦需知其变也。
肾虚奇阳不升治用温润升阳
慢性腹泻，缠绵难愈，不仅脾阳衰微，必然导致肾虚，肾为封藏之本，有赖脾气培养，而肾火虚衰，又转而使脾失健运，两者互为因果。方书可称“五更泻”，又名“肾泄”，其证每至半夜或黎明之际，肠鸣腹痛，大便溏泻，甚或完谷不化，腹部畏寒，有时作胀，饮食如常，形体消瘦，脉象沉细，舌淡苔白，责之脾肾阳虚之所致。临床所见，“肾泄”不必限于黎明，诊断指征在于肾虚脉症表现，一般以温补命火兼温脾阳为主治，四神丸即为此证而设。方中补骨脂温补命门之火，吴茱萸暖脾去寒，肉豆蔻温胃厚肠，五味子收敛止泻，配伍精当，力专效宏，已为广泛应用之效方。但阳虚久泻，肾气衰惫，累及奇经，奇阳不升，下焦不固，伴见腰脊酸重，少腹冷痛，男子遗精，女子带下等症，则非四神所胜任。宜宗叶天士“温润升阳，通补奇经”之法，药如鹿角霜、巴戟肉、菟丝子、仙灵脾、当归、小茴香、白术、淡干姜、茯苓、炙甘草、赤石脂等，可获泻止痛愈之效。余用此法，治疗上述证情之久泻多例，颇能应手。深感叶氏所谓“肾虚瘕泄，乃下焦不摄，纯刚恐伤阴液”之说，确属经验有得之言。而强调奇经病变与奇经用药，对内伤疑难杂证的治疗，启发后学开拓思路，更属难能可贵。
下焦沉寒痼冷 补火需用硫黄
慢性腹泻，脾肾阳衰，其证属虚，温补有效。但若脾胃久伤，命门火衰而致沉寒痼冷，则虚中有实，证见泄泻稀粪，或夹粘液，腹胀肠鸣，反复发作，久久不愈，饮食如常，但稍食生冷或油腻即泻，脉沉细或小滑。此证因其阴寒内盛，不独脾肾阳虚，而且湿滞难化，非理中、四神所能奏功，余选用半硫丸为主方，伍入健脾温中、消导助运之品，如附子、干姜、白术、茯苓、焦三仙、鸡内金之类，多数病例，药后自觉腹中温暖舒适，则泄泻减少，大便逐渐成形，屡试屡验。或单用制硫黄（与豆腐同煮至豆腐呈黑绿色，去豆腐阴干研末，装入胶囊），每服1.5g，每日2次，再配合温中助运煎剂，其效亦佳。考硫黄性大热，有助阳益火之功，能疗一切沉寒痼疾，对阳虚便秘腹泻皆有效，正如《温病条辨》所说：“半硫丸通虚秘，若久久便溏，服半硫丸亦能成条，皆补肾燥湿之功也。”可见全在掌握辨证，异病可以同治，实乃中医学优越之处。
瘀血内结久泻 治在祛瘀整肠
前已论及，慢性腹泻，责之脾胃功能失调，进而由脾及肾，虚证居多，或虚中夹实。故其治疗，不外培脾益肾，斡旋枢机。但亦有瘀血实证之泄泻久久不愈者。其证腹泻反复发作，夹有粘液，腹痛而有定处，舌质紫黯，或有瘀斑，苔白薄腻或厚腻，脉弦而涩，能食形瘦，面色不泽，经补虚助运诸法无效。王清任所谓“泻肚日久，百方不效，是总提瘀血过多”，“凡肚腹疼痛总不移动是血瘀”。西医溃疡性结肠炎、肠结核、结砀肿瘤等多可见此证，而妇女冲任失调所引起的腹泻，亦时有发现。
曾治王姓女，患腹泻3年，时作时愈，西医诊为“过敏性结肠炎”，用多种西药不应。中药则从温肾补脾着手，亦苦无良效，转求余诊，其时腹泻日二三行：便后粘液，少腹引痛，面色青黄，断其为肝木克土。予痛泻要方沆乌梅、木瓜、煅牡蛎、木香等。先后进20剂余，虽有小效，但仍时作时止，不能根治，多次裣查，排除肠道器质性病变，究属何故，殊堪探索。详加询问，得知经前1周，腹泻更甚，经来少腹冷痛，经行夹有血块，经后则腹痛减轻，偶而大便亦可成形，舌色暗红，并有疲斑，脉弦而有涩意。因思乃一派瘀阻胞宫之象，选用王清任膈下逐瘀汤原方（炒五灵脂、当归、川芎、桃仁、丹皮、赤芍、乌药、元胡、甘草、香附、红花、枳壳），连进5剂，经行腹中冷痛已罢，腹泻亦止，三载宿恙，竟告痊愈。足证王氏膈下逐瘀汤治“泻肚日久，百方不效者”并非虚语，但需辨明确系瘀血实证，方可获祛瘀整肠之效，若久泻不止，不辨气血虚实，孟浪用之，则后果不堪设想，仅举此例，以备一格云耳。
脾虚多兼湿滞 补脾宜佐消导
张景岳说：“泄泻之本，无不由于脾胃。”慢性腹泻多缘脾运失健，清浊不分，并走大肠，因泻致虚，因虚易泻，互为因果，是以缠绵难愈。故慢性腹泻以脾虚证最为常见，尤以中焦虚寒者居多，理中汤、香砂六君子之类即为此证而设。但脾胃虚寒与水湿内停是为因果。《内经》指出：“湿胜则濡泄。”又说：“诸湿肿满，皆属于脾。”脾为喜燥恶湿之脏，湿邪最易引起腹泻，腹泻更易引起脾虚，所以利湿健脾，又成为治泻的主要关键，五苓散、胃苓汤即是对症良方。但从临床观察，脾虚运化功能障碍，最多食滞停积。其证大便稀溏，或夹粘液，次数不等，日久不止，伴见腹胀时痛，食欲不振，形瘦无力，脉象濡软或缓滑，苔薄中心垢腻。虽属中虚脾弱，而湿滞内停不化，乃虚中夹实之候，纯用培土止泻，往往呆滞难运，需在补脾之中佐以化湿导滞，对促使胃肠机能恢复，有相得益彰之妙。余用资生丸随症加减，颇能应手。此方出自缪仲淳《先醒斋医学广笔记》，由人参、白术、苡仁、茯苓、山楂、橘红、黄连、蔻仁、泽泻、桔梗、藿香、甘草、扁豆、山药、麦芽、芡实等组成。有健脾、开胃、消食、止泻之功，主治脾弱消化不良、纳少呕泻等症。举凡脾虚兼夹湿滞者，可视脾虚之程度及湿滞之多寡增损用之，对促进脾胃消化功能恢复，殊有裨益。谢利恒认为：“本方既无参苓白术散之补滞，又无香砂枳术丸之燥消，能补能运，臻于至和。”颇中肯綮，从而也启发了我们，治疗脾虚泄泻，不可专恃守补一法，须佐化湿导滞之品，才能提高疗效。
脾胃气阴两虚 法当扶脾养胃
慢性愎泻，凡属脾胃虚寒，辨明脉症，治之不难。若久泻不已，脾胃两虚，生化式微，气阴并耗，其证便稀溏如水样，小便短少，伴见纳呆口干，腹部虚胀，消瘦无力，脉虚细或细数，舌淡红微干，苔少或见花剥者，用药温凉俱难，治疗最为棘手。宜从益气补脾，养胃生津，升陷止泻等全面照顾，始克有济。余常用四君子汤补脾气，白术、山药滋脾阴，葛根、荷蒂升脾气；莲肉、石斛养胃津。组合成方，随症加减，多能取效。如治马某，男性，年逾花甲，素禀不足，初秋泻利，至冬不愈，不思纳谷，食后脘胀，口干咽燥，神情疲惫，面色少荣，形体羸瘦，脉虚细而数，舌干红，苔花剥，脾胃气阴俱伤，势将化源告竭。亟予扶中益气，甘酸化阴。药用：生晒参、炙甘草、麦冬、白术、茯苓、山药、生白芍、炙乌梅肉、石莲肉、煨葛根、石斛、生牡蛎、荷蒂、炙鸡内金、谷麦芽等。服药5剂，泄泻已减，纳谷香，舌津亦回。仍予原法去葛根、牡蛎、乌梅、荷蒂，加米炒麦冬、生扁豆、冬瓜仁、熟苡仁等。调理1月，二便正常，形体日充，而告康复。
