急性白血病证治体会

一、治疗原则

1.祛邪与扶正相结合：因白血病的临床表现为邪实正虚，虚实夹杂，治疗时祛邪与扶正须结合进行。在病程各阶段，根据邪正盛衰，治疗应有偏重。早期或诱导治疗阶段以邪实为主，治疗以祛邪为主，扶正为辅；晚期病人或巩固治疗阶段，邪实不著，治疗以扶正为主，祛邪为辅。祛邪包括清热解毒，活血化瘀等；扶正包括补养气血，调理阴阳等。有些扶正药物可提高机体免疫功能，有利于增加抵抗力和帮助消灭残余的白血病细胞。

2.辨证与辨病相结合：根据病人的临床表现，可按中医的理论辨证施治。白血病的表现多为热毒、瘀血、痰结、气虚、血虚、阴虚、阳虚等，治疗可分别采用清热解毒、活血化瘀、化痰散结、补气、补血、补阴、补阳之法。辨病是根据现代医学对本病的认识和检査所见，在辨证施治时，恰当选择有针对性的药物加入处方中。例如白血病属于恶性肿瘤，可先中医辨证、择方，然后按肿瘤辨病，恰当加入一些抗癌中草药。达到辨证与辨病相结合，这样有利于提高疗效。

3.中西医有机结合：目前对白血病的治疗，难度较大，很多情况下需要配合化疗药。使用时要做到两者有机结合，其方式方法很多，如急性白血病在诱导治疗阶段，用中药作诱导，则用西药西医的支持疗法作辅助治疗；以化疗药作诱导，则用中药扶正为辅助治疗；也可以用清热解毒、活血化瘀中药配合小剂量化疗药作诱导。在巩固治疗阶段，可用西药预防中枢神经系统白血病，用扶正中药调动机体免疫机能。

二、辨证施治

急性白血病的临床表现形式较多，病情发展快，症状变化多，给辨证分型带来许多困难，型与型之间常有交叉，依据临床症状大体分为以下6型，其合并症，不包括在分型范围之内。

1.邪毒隐伏：症状不明显，只有轻度不适，如疲乏无力、发热、出血、关节痛、肝脾轻度肿大、面色苍白等，舌脉多无特殊改变。多见于轻型及早期的病人。治宜解毒化瘀，佐以扶正。药用：白花蛇舌草、龙葵、半枝莲、青黛、土茯苓、山慈菇、莪术、川芎、赤芍、黄芪、当归等。

2.热毒炽盛：症状以发热为主，无明显感染灶，伴有贫血、轻度出血、骨痛，或有肝脾肿大，苔黄、脉数或弦滑数。治宜清热解毒，佐以扶正。药用：白花蛇舌草、七叶一枝花、青黛、土茯苓、山豆根、石膏、知母、山栀、黄芪、当归、丹参等。

3.热毒入血：症状以出血、发热为主，发热为轻、中度，齿龈、鼻、皮肤出血，甚至舌有血疮，或有淋巴结及肝脾肿大，苔薄黄、脉数。治宜清热解毒、凉血止血为主，佐以扶正。药用：广角、生地、赤芍、生地、丹皮、栀子、紫草、山豆根、白花蛇舌草、旱莲草、女贞子、黄芪等。

4-瘀血痰核：以肝脾肿大及淋巴结肿大为主，伴有贫血、出血、低热，舌有疯点或有疲斑，脉数。治宜活血化瘀、消痰散结为主，佐以扶正。药用当归、川芎、赤芍、三棱、莪术、夏枯草、山慈菇、黄药子、川贝母、生牡蛎、黄芪、鳖甲等。

5.气血（阴）两虚：以贫血症状为主，头晕、乏力、面色苍白、低热、手脚心热、自汗、盗汗，舌质淡，脉细数或洪大滑数。治以益气补血滋阴为主，佐以祛邪。药用：黄芪、党参、当归、生地、熟地、天门冬、何首乌、龟板、浮小麦、土茯苓、半枝莲、龙葵等。

以上各型在治疗中，还可根据病情，随证加减，有两型兼见者，可参照两型的治法处方用药。

三、对症用药

1.白细胞过高，选用：龙胆草、贯众、马鞭草、忍冬藤、青黛、雄黄、寒水石。

2.白细胞过低，选用：党参、女贞子、山萸肉、补骨脂、紫河车、鸡血藤、丹参、黄芪、何首乌。

3.血小板过低者，选用：黄精、玉竹、仙鹤草、柿树叶、景天三七、卷柏、土大黄、花生仁衣。

4.贫血重者，选用：黄芪、当归、熟地、紫河车、阿胶等。

5.肝脾明显肿大，选用：桃仁、红花、赤芍、当归、三棱、莪术、鳖甲、穿山甲、生牡蛎。

6.淋巴结明显肿大，选用：夏枯草、黄药子、山慈菇、川贝母、海藻、昆布。

一、发热的治疗

外感或感染发热，起病时多有恶寒或寒战，身痛，热度较高；感染发热往往能找到感染部位。总的治疗原则：在表者宜解；在气者宜清、宜泻；在营、血者宜清、宜凉。因本病正气多虚，故宜注意扶正。此外，外感或感染发热还可选用清热解毒药，如银花、连翘、板蓝根、黄连、黄芩、栀子、黄柏、蒲公英、紫花地丁、蚤休等，并应根据感染部位用药选方。如：

1.感冒发热：常用银翘散、桑菊饮。

2.口腔及咽部感染：常用黄芩、山豆根、牛蒡子、马勃、桔梗、生甘草；方可选用普济消毒饮、三黄石膏汤。如扁桃体炎，成药可用六神丸或喉症丸，并用板蓝根、蒲公英各30g，煎汤含漱；如口腔霉菌感染，可选用玫瑰花，野蔷薇根或白鲜皮煎汤含漱，用珠黄散（珍珠加牛黄）、蒲黄研末外涂，或用艾叶油作口腔喷雾。

3.肺部感染：主药有石膏、黄芩、鱼腥草、苇茎等，方可用麻杏石甘汤、千金苇茎汤。

4.泌尿系感染：主药有知母、黄柏、栀子、瞿麦、萹蓄、车前草、滑石等；方用八正散、萆薢分清饮等。

5.肠道感染：主药有黄芩、黄连、秦皮、白头翁、广木香、槟榔、马齿苋等；方可用葛根芩连汤、白头翁汤、香连丸等。

6.软组织感染：主药有蒲公英、紫花地丁、银花、连翘、败酱草、黄连、黄芩、黄柏、栀子、赤芍、丹皮等；方可用黄连解毒汤、五味消毒饮，局部可敷如意金黄膏。此外亦可用化毒散或如意金黄散，加马齿苋汁，调匀外敷。

7.败血症：主方用清瘟败毒饮、黄连解毒汤等，并需注意扶正。

二、出血的治疗

出血是急性白血病的常见症状，如皮肤、口腔、眼、鼻、泌尿道、胃肠道、脑的出血，以及弥漫性血管内凝血引起全身广泛性的出血。前已言之，本病的出血原因不外血热、气虚及瘀血三种。出血轻者在治白血病方药中加入止血药，出血重者需根据出血病因和症状，辨证施治。治疗大法如下：

1.血热出血：分虚热与实热。虚热引起者，出血缓起，量少，色鲜红，每有低热、手脚心热、盗汗，舌质红、脉细数；实热引起者，出血骤起，量多、色鲜红，每有高热，舌苔黄燥、脉数有力。两者皆可清热、凉血止血。药用：生地、丹皮、赤芍、白茅根、栀子、茜草、藕节、水牛角或犀角。虚热尚需加用滋阴药；实热尚宜加用清热泻火药。前者可用犀角地黄汤、大补阴丸、茜根散；后者可用泻心汤、龙胆泻心汤、加味清胃散、十灰散等。

2.气虚出血：出血缓起，连绵不断，量多少不定，色淡，下部出血居多，并有乏力、气短、面白、唇淡，或有形寒怕冷，苔薄白，舌质淡，脉沉细无力。治宜补气摄血。补气药用：黄芪、党参、白术、甘草、黄精、大枣。结合止血药。方可用补中益气汤、黄土汤等。

3.瘀血出血：出血渐起或骤起，出血广泛，血色紫暗，皮肤有紫黑色斑，或融合成片，胸骨压痛及骨痛明显，舌质紫暗。治宜活血化瘀。药用：当归、川芎、赤芍、丹参、鸡血藤、蒲黄、五灵脂、三七等。并与止血药同用。方用桃红四物汤、失笑散等加味。

出血的治疗，除根据出血原因选方用药外，还需按出血部位用药。

1.肺经出血：包括鼻赃和咳血，多为血热引起。药用：黄芩炭、栀子炭、白茅根、仙鹤草、白及等。实热者宜泄肺清热，可用泻白散、桑杏汤；虚热者滋阴清热，可用沙参麦冬汤合茜根散。肺出血可用白茅根90〜120g煎服；白及粉每次服9g，日2次。鼻出血用棉花蘸明矾水或黑山栀粉塞鼻。出鼻血多者，用填塞止血法。

2.胃经出血：包括呕血和牙银出血，多为血热引起。药用：石膏、知母、大黄、黄连等。实热者宜清胃泻火，方用泻心汤、十灰散、加味清胃散、玉女煎等；虚热者宜滋阴清热，用茜根散。胃出血还可用白及、三七粉调服，也可用紫珠草60g煎汤服；牙龈出血可用1％明矾水，或用五倍子、地骨皮各30g煎水含漱。

3.肝经出血：如球结合膜或眼底出血，多为血热引起。药用：龙胆草、山栀炭、菊花、枸杞子、生石决明、青葙子等。实热者清肝泻火，用龙胆泻肝汤、丹栀逍遥散；虚热者滋阴清火，用杞菊地黄汤、大补阴丸。

4.便血：多为脾不统血，可用归脾汤补脾摄血，或用椿根皮30g、乌梅9g煎汤服。

5.尿血：也多为血热引起。药用：大蓟、小蓟、白茅根、藕节、紫草、琥珀等。实热者清热泻火，方用小蓟饮子；虚火者滋阴清热，方用大补阴丸。简易方可用白茅根60g，大蓟、小蓟各30g，煎汤服。

6.月经过多：气虚所致者，宜补气摄血。药用：归脾汤或补中益气汤加阿胶、仙鹤草、旱莲草、煅龙牡；血热所致者，宜清热凉血止血，方用知柏地黄汤或用犀角地黄汤加减。简易方：血余炭或棕榈炭12〜15g，分3次冲服；或用贯众30g，海螵蛸12g、研末，每服3g，日服3次。

7.皮肤出血：血热引起者，宜清热凉血。方用犀角地黄汤合十灰散；气不摄血者，宜补气摄血，方用归脾汤。

8.颅内出血：多为肝火上冲，宜清肝泻火。方用：龙胆泻肝汤；昏迷者加用安宫牛黄丸或至宝丹以清热开窍。

9.弥漫性血管内凝血：多因瘀血引起，宜化瘀止血。药用：当归、川芎、赤芍、生地、桃仁、红花、三七、茜草、蒲黄、仙鹤草，方用桃红四物汤、失笑散、血府逐瘀汤。

10.各种严重出血：宜用大蓟、小蓟、生地榆、藕节、仙鹤草各60g，煎汤服。

以上除根据出血病因和部位选方用药外，上部出血宜引血下行，加用牛膝、降香、赭石；下部出血宜固涩升提，加用升麻、柴胡、黑芥穗、煅龙牡等；出血期宜止血，血止后宜益气、补血、滋阴，作善后调理；血与气关系密切，止血时宜兼顾气，以免血虚气脱，继而亡阳。

三、中枢神经系统白血病的治疗

随着急性白血病治疗的进展、患者生存期的延长，中枢神经系统白血病也有增加，并引起人们的重视。其症状表现为：头痛、眩晕、呕吐、颈项强直，甚至昏迷、抽搐。多因邪毒泛滥，侵及厥阴，肝阳偏亢，上扰清窍。病情重笃，急则治标。治宜平肝降逆，药用：当归、白芍、天麻、钩藤、白蒺藜、代赭石、生石决明、菖蒲、郁金、陈皮、竹茹、半夏。抽搐者用止痉散（全蝎、蜈蚣），昏迷者用安宫牛黄丸。

四、口腔溃疡的治疗

白血病化疗期间，常出现口腔溃疡，多属阴虚火旺。治宜滋阴降火。药用：生地、玄参、麦冬、石膏、知母、栀子、牛膝等。因心火上炎者，用导赤散；因胃火上冲者，用清胃散或玉女煎，局部可涂锡类散、化腐生肌定痛散或养阴生肌散，并用五倍子、黄精、黄芩、板蓝根煎汤含漱。