审因审证审虚实，治火治气治血分

血证是指以出血症状为主的疾病，如咳血、吐血、衄血、便血、尿血、紫癜等都属于本证的范畴。导致血证的病因不外六淫之邪，七情之扰，以及喜啖炙馎，嗜甘辛辣，醉饱纵欲或跌扑扭闪创伤等，其病机又涉及诸脏腑，故治疗方法颇多，但总的归纳起来，似不越治火、治气、治血三大法则。

治火

络伤血溢大都由于火热之因，火热之邪引动出血，其火可来自风热燥邪、饮食刺激或阴虚火动。如风热燥邪灼伤肺络，则见咯血上壅清道，可致鼻衄；内扰血分，外发肌表则为紫癜。酗酒醉饱或过食肥甘、辛辣之物，其湿热壅胃，酿湿生痰，因痰生火，戕伤胃络属呕血；循胃络而上则为鼻衄、齿衄；湿热化火，下注大肠与膀胱，则为便血、尿血。火动之由于阴虚者，更不乏见，肺肾阴虚，虚火上炎，可致咳血、咯血、齿衄；肝肾阴虚，虚火内灼，则成尿血、肌衄。然火性炎上，临床火热所致的出血以上窍出血为多。热盛迫血往往出血较涌，血色一般都较鲜红，少有血块，但也有热甚销铄，血出稠浊，色赤而兼黑紫的，故不能一概以有紫凝血块即为寒证而论。其火邪必有热证之候，临床每见吐血咯血之人，常有胸中烦热之感。

火热出血既明，犹当辨其虚实。《医学入门》曰：“先痰嗽后见血，多痰火积热；先见血后痰嗽，多阴虚火动。”这实是临床经验之谈，大凡实热证，其病势较急，往往突然发病，出血之病程虽短，但其血涌而量多，色鲜而质稠，常伴有面赤、烦热、口渴、嘈杂，舌红苔黄，脉数有力。治火宜清宜降，所谓“实火折之”，以苦寒凉血泻火为法，常用黄连、栀子、侧柏叶、大小蓟、大黄等药。但法不可单一，药不可纯凉，每以清肝泄肺平逆之品为佐。盖血出有因，火动有源，丹溪治血以防风为使，天士治血常佐赛子、郁金，吴瑭治血善投桑皮，此皆因势利导，清火而火有出路，邪去则血安。至于火势旺盛，出血汹涌之时，则当急用犀角地黄、泻心等方，重剂泻火凉营，以解燃眉。

实热之证又当论脏腑之火，分而治之。衄血，《金匮要略》有“从春至夏衄者太阳，从秋至冬衄者阳明”之说。病在阳经，主要有肺热、胃热之不同。肺热者，衄而鼻燥口干，咳嗽痰少，治用茅根、黄芩、栀子、丹皮，以清泄肺热而凉血止血，亦可佐茅花、荷叶轻扬走肺；胃热者，其妞血量多，色鲜红，口渴口臭，龈膜焮红，以石膏、生地、知母清胃凉血，佐以牛膝、大黄、瓜蒌以通腑泻火。咯血而为实热者，有肝、肺两脏之不同，肺热大多由邪热壅肺而使络伤而血溢，其血随痰而出，气息作热，舌红苔黄，治宜清降，药用桑叶、杏仁、栀子、贝母、羊乳、侧柏、茜草、桑皮等；肝火上逆于肺，多属暴怒，气火犯肺，则血随气升，表现为咳嗽阵作，咳引胁痛，痰中夹血或纯血无痰，治宜清而兼疏，药用青黛、蛤壳、桑皮、鲜生地、藕节、丹皮、郁金、降香；血出多而不止者，则急用参三七粉或凉藕汁以凉血止血。气逆吐血，多为肝木犯胃，胃有积热，其血色鲜红，甚则倾盆盈碗，常伴有嘈杂口臭，治用清胃泻火之《金匮要略》泻心汤，所谓“泻心”实为泻胃，其中大黄一味为胃热出血之要药，止血有速降之功，无瘀血遗留之弊，对气盛、气逆的出血极为适用。如配合丹皮、芍药以安营络，赭石、竹茹、陈皮以和中止呕，尤能加强宁血之功。便血而为热者，乃阳明燥金易于热化，虽有远血与近血之分，但临床所见，多为便秘或干涩难下，下血鲜红，常见于肛裂、肠息肉或内痔等病，系大肠传导失司，燥热蕴积，灼伤阴络而下血，治下焦之热，药用黄柏、生地、银花、地榆、槐花、荆芥炭等。

虚热均系阴虚内热，病在肝、肾、肺阴之不足，导致出血常由久病之后，内热证情明显，灼伤脉络所致，故其病程较长，病势较缓，每次出血量不多，血色尚鲜，但可反复持续发生，伴有虚烦、潮热、颧红、咽干，舌质红绛，脉象细数等症。虚火宜滋宜柔，以甘寒柔润降火为法，常用生地、白芍、当归、阿胶、墨旱莲、麦门冬等药。但不可过用滋腻而使血壅不泄，致成瘀血之弊。降火止血又不可过用收涩之药，免耗真阴，故炒炭类的止血药可暂用而不可久服。阴虚内热之出血，以吐血、衄血最为多见，其咳血均在久咳不愈的基础上发生，痰中带血或血丝断续，内热诸症昭然可见，宜加百合、沙参、玄参、贝母、知母、白及、仙鹤草等润肺止血之品。虚热致衄多为齿龈出血，其血渗渗而出，色鲜丝细，龈浮齿摇，微痛或不痛，药用六味地黄、二至丸之类，也可用蒲黄炭或马勃粉外擦。凡咳血、吐血、衄血，从肺、肝之阴入手而不愈者，可以从肾阴考虑，选用咸寒之龟板、玄参、秋石，配五味子、功劳叶以收摄之；至于龙雷不藏，虚火无根，累治不愈者，加肉桂或骨碎补，俗称导龙归海法，每能出奇制胜。

总之，出血之证以热证为多，火盛之证多于阴虚之候，故治火为血证之主要治法，但需辨虚实新旧之不同，防苦寒伤阴，甘寒滋腻之弊。

治气

血为阴津，必赖气之生化、运行，才能维持人体的正常生理活动。气之为病，导致出血，大体不越气迫、气虚两类。所谓气迫者，大多为气逆或气盛而血动，常由精神刺激所致，其中尤以郁怒伤肝最为多见。气逆血奔可致呕血、咯血；血随火升，从清窍而出则为鼻衄。古云“气有余，便是火”，故气能化火，火能耗气，二者都能动血见红，惟其症情则同中有异，演变有别。火性炎上，若气之冲和有偏，则清者化浊，顺者反逆，流者反滞；是以咳血者，气呛胸满；呕血者，嗳噫呃逆，夹食吞酸；咯血者，喉中常窒。而且此类患者多禀赋刚强，情绪偏激，常有心烦懊憹之诉。再如《内经》描述之“大厥”，皆为大怒气逆，气与血并而菀于上，似属“脑溢血”中风之类，习用之验方如再造、回生、安宫一类，皆含冰、麝，无非治血先治气之意，所以因气导致之出血，其势之猛，冲激之广，较之火热动血有过之无不及。朱丹溪鉴于此，曾有“怒气致血证者，则暴甚”的论点，确系经验之谈。

治疗气逆之血证，陈士铎之“治血必先理气”；唐容川之“止血之法虽多，而总莫先于降气”；缪仲淳之“宜降气不宜降火”，皆是为血而治气。清气即是清火，但还有平之、顺之、降之多种含义。气不妄动，血乃自安。

气虚而致之出血，多为脾虚。脾气虚弱，统摄无权，则脉损而血溢，症见出血病程较久，其血色黯淡不鲜，质薄而散漫流溢；但也有气虚寒凝而呈瘀紫血块而溢出者，其单位时间内之出血量相对较少；然若严重之气虚不固，形成决堤崩溃之势也可血出量涌。气虚之出血又有脾虚不能统摄和气虚下陷之不同，脾虚不能统摄，其上下失血之病变都可出现；气虚下陷者，则仅出现下窍出血。气不摄血者，常有食欲不振，脘痛反复隐隐不适之病史，呕血色暗，状如咖啡，若出血量少，先聚于胃腑则可呕出血块，或以黑粪为其见症，其大便质如柏油，色似胶漆，如血量较多时，可见殷红色溏便。此时患者常感头晕目眩，心慌气短，神疲懒言，面色萎黄不华，脉多濡细或濡数。治宜补气摄血，药用党参、黄芪、炙甘草、仙鹤草、当归、白芍、炮姜、乌贼骨等；吐血多者，可加参三七、花蕊石。便血见于气虚者，多血色不鲜而紫暗，可用归脾汤或《金匮要略》黄土汤，若无伏龙肝，可取醋炙代赭石代之。若便血系气虚下陷，有气短肛坠，则治宜补虚升提，用补中益气汤，也可酌加赤石脂、罂粟壳、肉豆蔻以固肠收敛。尿血久治不止者，常为无痛性血尿，乃肾虚精血不固，其尿血淡红不鲜，质清稀不稠，检验尿液可见有红细胞，但不一定有多量尿蛋白，此常见于肾结核、膀胱肿瘤或慢性肾盂肾炎，可用七味阿胶饮合补中益气汤，滋阴方中必配益气。倘如乳糜血尿久治不愈，通补之中加用参、芪，一经补气即获良效。总之气虚出血之治，大多药用甘温，不宜妄用寒凉，以伐正气；也不宜过用温燥，以损真阴。

治血

见血治血，治而使止，本是常理。临床实践中，出血之因除属气与火者外，尚有血络自身之病变者，更有证候虚实夹杂，或失血之际一时仓促，不遑推敲者，则需掌握“治血”一法。所谓“治血”，一是调和血络，使之安静而不外溢；二是修补亏耗，使之充盈而不匮乏；三是和血化瘀，使之化生而不阻滞。

“治血”是统称，其中尚有凉血止血、养血止血、祛瘀止血、护络止血诸法。凉血止血法运用于营血伏热之吐血、咯血、衄血、紫癜、斑疹等，代表方剂为犀角地黄汤，药用鲜生地、鲜芦根、大青叶、板蓝根、紫草、侧柏、荷叶等。养血止血法适用于断续反复之吐血、便血、尿血、崩漏、紫癜等，病机为营血亏虚，络空不守，可用四物汤为主，选用熟地、黄芪、仙鹤草、阿胶等。祛瘀止血法适用于崩漏、消化道出血等，既有失血，又有瘀血证候者，病机为瘀血不去，新血不得归经，反复出血，累止不果，可于养血止血方中佐以三七、红花、丹参、蒲黄、灵脂等祛瘀之品。护络止血法适用于肺出血、消化道出血，病机为脉络松弛，膜损不愈；药如阿胶、糯米、白及之治咳血；凤凰衣、坎炁、刺猬皮之治消化性溃疡；仙鹤草、象皮、血竭之治出血性结肠炎。又如饮食疗法中之猪肺汤治咳血，猪肚汤治吐血，猪大肠汤治便血，寓有修补组织，愈合创伤之意。

此外，治血之药繁多，尚有收敛、胶粘、炭剂三类之别。如仙鹤草、紫珠草、白芍、乌贼骨、乌梅等属于收敛止血药；白及、阿胶、京墨、银耳、黄明胶等属于胶粘止血药；荆芥炭、蒲黄炭、黄芩炭、小蓟炭、莲房炭等属于炭剂吸附止血药。三者药理作用不同，而统属于治血范畴，可称殊途同归，止血目的则一。

辨证治血，固然需分脏腑经络。辨病治血，因出血部位之不同，选药亦有规律，如咳血用黄芩、茅根，吐血用栀子、侧柏，便血用地榆、槐花，崩漏用莲房、棕榈，尿血用小蓟、蒲黄，紫癜用防风、乌梅、荆芥，眼底出血用墨旱莲、女贞子等等，此系从实践中来之用药规律，可供临床参考。

治火、治气、治血三大原则，乃血证治法之总体归纳，具体运用时不能绝然分开，需随证分清主次，相辅相成。在血证后期，不论其原系属虚属实，大抵均以胃药收功。固实证虽每因火因气而动血，但血之既动，精血必耗，也有血虚之一面；而入生之精血，主要来源于谷气，且脾有统血之能，“胃气一回，血自循于经络矣”。故常可用四君子汤、参苓白术散、归脾丸、养胃汤等方以善其后。