中风之治在寻源，详求标本分次先

中风为老年人之重要危证之一，其发生与阴虚阳亢、气虚血瘀，以及痰郁化火、火极生风等诸多因素关系最为密切。

一、阴虚阳方

老年“天癸”衰退，而表现为老年形态，而天癸之衰退，在于肾元不足。所谓肾元者，应包括肾阴、肾阳两个方面，但肾阴尤为重要。肾阴者，真阴也、水也，水不涵木，则肝阳亢盛，阳亢化火；且肝又为血脏，血热当为必然之理。若遇怒气伤肝，肝阳骤然亢盛之极，气与血并走于上，上冲于脑，血热妄行，出于脑之孙络，即化火生风，成为中风之候而为大厥，生命危在旦夕。如治疗得当，气降血凉，方有生机。如《素问·调经论》云：“气之与血并走于上，则为大厥，厥则暴死，气复反则生，不复反则死。”但往往由于风入经络，常可有偏瘫后遗之患。

二、气虚血瘀

老年脾气虚，食纳减退，久乏中气衰弱而致运血无力，血行瘀滞，久之渐成瘀血内停，或素日多食肥甘，过嗜烟酒致使湿浊过盛，痰瘀内生，瘀血阻塞脉络，均可形成血运流动失利，血菀于上而成薄厥，或痰浊迷于心窍，化火生风亦可形成中风之候。

综上所述，本证所连脏腑主要为肝、脾、心、肾阴阳之胜衰，非一脏所能形成，在辨证施治中应知其要，抓住标本缓急，方可中病。

中风一证，《金匮要略·中风历节病》篇中以邪入络、经、腑、脏为辨证纲领。其所论“邪在于络，肌肤不仁；邪在于经，即重不胜”，这些肢体沉重、麻木不仁的表现，不是现在所说的猝然昏仆，不省人事的脑中风，而是中风先兆证候，应当是前因。如罗天益所说：“凡人如觉大拇指麻木不仁，……或肌肉蠕动者，三年之内必有大风（中风）之至。”而真正脑中风者则是以猝然昏仆，不省人事，伴有口眼喎斜，语言不利，或者不经昏仆而出现喎僻不遂，口角流涎为主症。据临床所见脑中风证应分急、缓两种类型。

一、急型

此型多有前驱证候，常为头痛较甚，或者眩晕、突然昏仆，亦有不经昏仆，而口眼喎斜，继之神志模糊，很快进入深度昏迷，头眼转向一侧，呼吸深重，气息鼻鼾，呕吐色绛，肢体偏瘫，脉象洪弦，舌质红绛，苔薄黄或黄厚，此为厥证。如进一步演变，可出现面色潮红，身热烦躁，喉中痰鸣，牙关紧闭，呼吸气粗不匀，小便短少，大便秘结，脉象弦结，舌苔黑燥等阳闭之证。如病情继续进展，阳闭即可转为阴闭，其证为面色转白，静而不烦，呼吸声低，四末不温，二便失禁，脉象沉缓或沉迟而结，舌苔厚腻等阴闭之候。此时如病情深入，很快恶化，即可形成脱证，其症为目合口开，呼吸气微，手撒肢冷，或出凉汗，二便不禁，舌体挛缩，脉微欲绝等。脱证为最危之候，常可危及生命。但也有不经闭证阶段而进人脱证之危症者，较之由厥成闭，由闭转脱更为棘手。此型在未进入闭证之前，治疗得当，当可挽回生命，但常常留有后遗之患，如偏瘫、智力下降，以及健忘等，重则口中流涎、神志痴呆等。

二、缓型

此型多有四肢末梢麻木、眩晕等前驱证候。其症为突然神志模糊，时间短暂，未经治疗而证情缓解，但语言謇涩，一侧肢体活动不利，不能握物，饮食、二便尚能知道，脉象弦缓，舌苔薄白。此型治疗得当，可不留后遗症。

关于本证的治疗，应权衡标本缓急，方能取得疗效，归纳起来可分为以下9则。

1.平肝潜阳，佐以镇痉熄风：适用于急证型。以突然昏仆，口眼啮斜，神志模糊，头转向一侧，舌体与头向同侧歪斜，舌质较红，舌苔黄燥，脉象弦大等。方用镇肝熄风汤加减。药用：

此方原为近代名医张锡纯先生所创制，医家以此方治疗中风证者甚多，但不效者亦常有之。余幼年随先父芾村先生侍诊时，先父每以此方加减治疗此证屡见效验，询问其故，先父说：“肝风内动之中风证，为中风证之最危笃者，如患者延医及时，迅速服药，并能掌握其主治证候，特别是见脉弦洪而大，舌质红绛，擅用此方加减，则可奏效。若脉虚大无力，舌质淡白则不宜用此方矣。”先父还说：“盐山张先生创立此方之意，用龙骨、牡蛎、龟板、芍药（应为白芍）以镇肝熄风，赭石以降胃气上冲，人参、天冬以清肃肺气之下行，熟地、山萸以补肾敛阴，此四者即所谓镇、降、肃、敛也，前三者用以折其病势，后者以防其真阴耗散而不致虚脱，故此方乃益阴潜阳之佳剂也。但张先生认为伏气化热，就加石膏，此说未免欠妥，或谓千虑之一失。因为石膏乃阳明胃经化热之用药也，此证系肝阳亢盛，血热化风，为内风盛候，必须清肝热，熄肝风，故应加黄芩、天麻、钩藤之类，清肃肝经之热与风，以助上药，即可奏效。”余按先父经验，常佐以羚羊角、石决明，有痰者加竹沥、胆星之属，则获效更速。

2.凉血止血勿忘芳香开窍：适用于气血并走于上，上冲于脑，血热妄行，出于孙络，面色潮红，神志昏蒙，脉象弦数者，方用犀角地黄汤加味：

急则治标，凉血止血则为当务之急。《医方集解》引朱二允曰：“犀角性降，用犀角止血，乃借其下降之气，清心肝之火，使血行归经耳。”又说：“犀角能通顶，而又下降蓄血。”因此，肝阳亢盛，气血并走于上，上冲于脑，血热妄行出于孙络而致神志昏蒙，面色潮红，脉象弦数，则急用犀角地黄汤以凉血止血。汪昂对此方曾有一段名言，他说：“血属阴，本静，因诸经火逼，遂不安其位而妄行。犀角大寒，解胃热而清心火；芍药酸寒，和阴血而清肝火；丹皮苦寒，泻血中伏火；生地大寒，凉血而滋水，以共平诸经之僭逆也。”在用凉血止血的同时，佐以连翘芯、黄芩、夏枯草以清心之火；牛膝引血下行；阿胶养血止血；麝香、菖蒲芳香开窍，以促使神志昏蒙之苏醒，亦甚必要。

3.活血化瘀必须注意通络：适用于血行瘀滞，渐成瘀血内停，血运失利而致头痛、头晕，肢体麻木或震颤，或一侧偏瘫，舌质紫暗，脉象沉涩者，方用血府逐瘀汤加减：

血府逐瘀汤为清代王清任先生所创，实为桃红四物汤合四逆散而成，意在活血化瘀兼以行气，为治疗血瘀头痛、胸痛等症而设。

瘀血阻滞则清阳不升，临床以此方佐以通络之品治疗全血粘度及血浆粘度增高所致的缺血性脑血管疾病，其症表现为头昏善忘，手指震颤，甚则一侧肢体麻木或萎弱不用。

4.凉化痰浊合以潜阳镇逆：适用于痰涎壅盛，逆于清窍，神志不清，昏迷不醒或面色潮红，身热烦躁，喉中痰鸣，脉象弦结之阳闭证者，方用导痰汤加味：

“瘦人多郁火，胖人多湿痰。”所言胖人之痰（浊），若为中老年者可以存贮于脏腑之间，也可以伏着于脉络之内。心主血脉，为脉之最大（粗）者，脑为元神之府，清窍之所在，神明之所汇。然神明之源，乃血气之所供养，如《素问·六节脏象论》说：“心者生之本，神之变也。”可见神智或昏或明，取决于气血流畅与否，供养如何，而络脉人脑，又为脉之最小（细）者，若痰浊阻滞脑络则清窍不明，神志不清。《证治汇补》认为痰又可以化火生风，阳闭之候实为痰、火、风三者之综合作用下所呈现之重危证候。所以，治疗阳闭之证，治痰为第一要务，但此症又有热与痰胶结之病理变化，故应凉化痰浊，佐以潜阳镇逆以达治风之目的，方能奏效，故选用导痰汤佐以潜阳镇逆之品。因恐此方病重药轻，治痰不力，故又配以远志、竹沥。此证治痰为吾道同仁所共认，但如何将上逆浮阳纳于阴内，尤为重要。故佐以潜阳镇逆之法，选用西洋参、麦冬益阴潜阳，石决明、龟板、灵磁石以护阴镇逆。配伍安宫牛黄丸，取之清热凉血，芳香开窍之功。如此，临床收效较好。

5.温宣开闭注重补气益阴：适用于面色转白，静而不躁，呼吸声低，四肢不温，二便失禁，脉象沉细之阴闭证候。方用三生饮加味：

此方为治疗脑卒中之有名方剂，汪昂谓其治中风卒然昏愦，不省人事，痰涎壅盛，语言謇涩等证。用法为三生饮30g、加人参30g煎服。据赵氏经验，此方不仅适用于中风阴闭证，即使脱证亦有治愈之验例，而此方运用之妙，在于加人参30g，笔者以茯苓配人参，意在取其阴以伍其阳。先贤名方，人参佐茯苓者比比皆是，其意在于取其阴阳互根，相互为用。其次加阿胶、牡蛎者，为用阴以求阳耳。

至于配合应用苏合香丸者，取其温通开窍，解郁化浊之功，以治中风阴闭证也。

6.上病下治宜用通里润便：此适用于厥证之际，脘腹胀满，大便数日未行，且患者素日体质尚好，脉象沉实者，可考虑攻里通下，在攻下之同时应加入润便之品，常常可望获效。方用小承气汤加味：

中风厥证，若有脘腹胀满，大便数日未行，且患者体质尚好，脉象沉实者，应当考虑攻下之法。确有实证可辨，则用之有据。况上病取下，引导下行，中风乃巅疾之患，血气并走于上，用降下之药，即可缓冲。吴鞠通曾指出：“邪闭心包，神昏舌短，内窍不通，……牛黄承气汤主之。……再不下者，增减承气汤主之。”吴氏此言，虽系指阳明温病而语，但与中风厥证其理相通，故仿鞠通之意，以小承气汤加火麻仁、郁李仁、杏仁、肉苁蓉等，以求济水行舟。安宫牛黄丸加大黄，为吴氏牛黄承气汤减芒硝，以开窍攻下。笔者以此理救治中风厥证，疗效颇佳。

7.补气固脱还须摄纳真阴：此条适用于目合口开，呼吸气微，手撒肢冷，汗出较凉，小便失禁，脉象细微者，此证为最危重之脱证。方用人参附子汤加味：

脱证之机理，为阳气上越不入阴，阴气衰败不配阳，实为生命最垂危之征象。脱证之治，应为补气固脱，回阳救逆，并同时注重摄纳真阴。故采用人参以补气固脱，附子回阳救逆，小麦、鸡子黄、山萸肉、龙骨、云苓、甘草以摄真阴。

8.益气活血应兼养血护心：适用于中风后遗症之半身不遂，口眼歪斜，语言謇涩，口角流涎，胸闷心悸，下肢痿废，小便频数，或遗尿不禁，苔白，脉缓或结。方用补阳还五汤合生脉散：

《灵枢·刺节真邪》篇说：“虚邪偏客于身半，其入深者，内居荣卫，荣卫少则真气去。邪气独留，发为偏枯。”正气亏虚，脉络瘀阻，筋脉肌肉失养，故出现半身不遂，口眼歪斜。气虚血滞，血不能养心，则现胸闷心悸，气血不能达于舌本，则为语言謇涩，口角流涎；气虚不能固摄，则小便频数，或遗尿不禁。因此以本方补气活血，并佐以养血护心。如脉象沉缓而无结象者，也可不佐生脉散。

9.补肾益元以求扶正祛邪：适用于本证急性得以挽救而留有后遗症者。症见偏瘫、健忘、智力下降，或口中流涎，神志痴呆等。方用人参再造丸，并配合针灸治疗等。

近年来对中风证的治疗研究，改变了治疗手段，进行了剂型改革，特别对闭、脱证患者神智昏蒙，鼻饲亦较困难者，可考虑应用中药注射剂，其中效果较好的如清开灵、醒脑静等静脉注射液均可分别参照应用。

（刘永惠 整理）