内外闭脱风气痰火，开镇通滋治求细微

风别内外

我从临床角度上，来谈谈对内风、外风的看法。首先是分别病因的表里、虚实、寒热。简言之，外风是表，内风是里；内风属虚，外风属实；外风多寒，内风多热；外风（真中）不多见，内风（类中）最常见。据此概念，可以说外风比较轻，内风比较重（如内风之昏厥；厥不回则死，即厥回又当厥其复厥，与诸症之晕厥，一厥可醒不同）；外风变化少，内风变幻多；外风可温开，内风宜清泄，这是一大区别。但是，临床实际所见，并不如此简单，因为外风是表，表邪可以入里；内风是里，里病可以及表；内风属虚，虚中有实；外风属实，实中有虚；外风有寒热之不同，内风亦有寒热之不同，错综复杂，绝非一言可决，一法可赅，尚需通过认真的辨证。

从辨证用药上来看，我认为外风、内风可分，但不必强为划分。外风之药不一定限于羌、防、麻、桂，如菊花、桑叶、桑枝、豨莶草、天麻、蒺藜、僵蚕，甚至地龙、全蝎等，均为祛外风药也。首先在先兆时期，如所谓“手指麻，数年之内必中风”，而无其他症状者，可用祛外风之药，肥白人合益气化痰用，瘦黑人合养血药用。

又如“凡人非时足胫忽酸重顽痹，三五月后必中风者”（《医说续编》），也须用祛风药。其他如臂麻、面麻、唇麻等，各看其他症状而定处方，但也须合上列祛风药同用。再如眩晕为中风先期最易见、最多见之症，治眩晕方法，不论属于气虚脾弱，或属于肾亏肝旺，除潜镇熄风外，如天麻、蒺藜、桑叶、菊花、僵蚕等泄风之药，也在所必用。

喻嘉言曾经说过：“中风乃杂合之病，必须以杂合之药治之。”我对他这个说法深有体会。《千金》、《外台》罗列许多治中风的方子，大都不出小续命、录验续命范围。试为分析，其中有散风的药（如防风、麻黄、桂枝等），有清热的药（如黄芩、石膏等），有温经的药（如桂心、附子、干姜等），有补虚的药（如参、术补气，归、芍和营等）。综合来说，就是中风是正虚邪实，寒热夹杂之证，所以用补气、和营、祛风、温经、清热的复方治之。可见古人对中风一证，虽有认为属外中风邪，但也绝不认为单用祛风一法就能解决问题的。我对小续命这张方子有兴趣，无经验。历来临床医生反对这张方子的不少，反对者有二种说法：一种认为中风之证，风自内生，本气自病，乃身中阴阳之变动，绝对不能用这类方子；一种认为西北地区或有真中，东南绝无，承认此方有作用，但不宜于东南地区。唯有徐灵胎独树一帜，他说：“续命乃中风之主方，因症加减，变化由人，而总不能舍此立法……”徐氏这一说法，与诸家看法恰恰相反，徐氏认为：“中风乃急暴之证，其为邪实无疑，天下未有行动如常，忽然大虚而仆者。”又说：“名曰中风，则其属风可知，既为风邪，则主病之方，必以治风为本。”所以徐氏批《临证指南》医案上，每每说叶氏“不兼用风药，此病从何出头？”徐氏主张用辛凉甘寒清疏之剂治中风，这是根据前人“中风多由心腹大热而作”的说法。所以，他对《临证指南》中用清疏一类方子，即加以赞扬，用温补一类方子，则予以批评。我认为徐氏这种看法是片面的。叶天士则比他灵活多了，叶氏既能用清疏，也能用温补；既能治虚，也能治实；既能温寒，也能清热，表里虚实寒热都有适应的治法。当然其中的主次、多少、轻重，是有所区别的。方法不嫌多，愈多愈好，我认为这是叶氏见长的地方。

再审闭脱

辨别脱症、闭症，实为治疗中风之主要关键。因猝然昏仆之时，神识不知，一切均难措手，主要是辨其闭、脱，乃为救急之图。李士材说：“牙关紧闭，两手握固，即是闭证。”这是完全对的。又说：“口开心绝，撒手脾绝，眼合肝绝，遗尿肾绝，声如鼾肺绝”。这就不完全符合事实了。所谓绝者不过言其凶恶，并非一定绝不可治。李士材又说：“反目遗尿者为肾绝，若不反目但遗尿者，多属气虚。”但是中风神昏不知人后，每每二便自遗，不能算遗尿，只有在中风时小便自遗的，乃谓之遗尿。声鼾更是中风常见之症，谓之肺绝，亦属太过。个人体会，当以汗出肢冷，汗出如珠，汗出如油，口开眼合，撒手等并见者是为脱症。闭症宜开，但治有开表、开里之不同；脱症宜固，而有固阴、固阳之各异。但中风证有一特点：即开泄药中，必兼扶正；固正方中，亦必兼宣利，两者并行不悖，可以灵活掌握，主要还是要从脉辨证，以脉合证，方可下断语。这里强调一下，辨证尚需要辨脉。举例来说，按脉如浮紧、浮洪大的属于表邪，而用药有辛温、辛凉之不同；细数、弦数的属于肝火、内风，而有滋阴、清泄的区别；尤其是浮洪、浮大而按之空虚的，或者尺部独不足的，每见戴阳、虚烦、假热之象，倘不辨脉，便难判断。

在中风初期（猝中），则首先注重开闭清泄（闭症），扶阳救脱（脱症）等救急之治，他不暇顾。救急之中，开豁痰热，如竹沥、姜汁、菖蒲、远志等，亦为要药。待猝中大势既定，再治其口眼歪斜、舌强言謇等症状。例如王孟英用六君子汤加羚羊角、蝎尾。羚羊角泄内风，蝎尾治外风，是内外并用；资寿解语汤中羌活、天麻与羚羊角同用，亦是内外风并治（只有地黄饮子之治风痱，完全不用祛风药，而有菖蒲、远志化痰），最后方注重半身不遂。补阳还五汤之地龙即祛风药，大小活络丹、人参再造丸等方中，祛风药物更为繁多。而此时之用祛风药，只作宣通经络之用，并非直接作用于祛风了。

闭症即开，脱症既固之后，并非一方到底，也有变幻异常者，还需层层转治，不能呆定。更有先闭后脱者，亦有先脱后闭者，尤当灵活应付。我在临床上体会到：大部分中风证，都是内闭兼外脱者为多，也需分主次不同，如口开、眼合、撒手、遗尿、汗出、痰涎壅塞、神识不知等，既要救其脱，又要顾其闭，我常以人参、附子与羚羊角、竹沥、姜汁、至宝丹、导痰汤等同用，颇收效验，可供参考。

补气化瘀宜审慎

至于《医林改错》之治半身不遂，谓既无寒热表证，又无疼痛兼病，以为皆属气虚，非风邪所中。至于口眼歪斜，语言謇涩，口角流涎，亦由元气亏虚，血络阻塞而然，并非痰火所致（当辨确无痰火征象）。所制补阳还五汤，重用黄芪补气为君，轻用归尾、川芎、赤芍、桃仁、红花通瘀为臣，地龙宣络为佐使。初起少加防风为引导，更是从经络着手。盖十二经络乃气血通行之道路，益气通瘀宣络，完全是以气血经络为主。虽此方仅一偏之治，而其从经络立意，固极合也。不过徐灵胎谓凡病在经络筋骨，此为形体之病，能延岁月，不能除根，若求痊愈，求至伤生，与喻嘉言“润以滋枯”之说，完全吻合，则沿用王氏之法者，亦需审慎才好。

风气进退有法

《内经》谓“诸暴强直，皆属于风”，“诸风掉眩，皆属于肝”，“木郁之发，甚则耳鸣眩转，目不识人，善暴僵仆”，此种肝肾阴虚，虚风内动，气火上冲，激犯于脑所成之类中风（内风），其理与西医所谓脑溢血颇相近。治疗方法，当分开关、重镇、清滋、腻补四步。首宜开关（开窍），内风升扰于上，本宜重镇之药以降之，但发病之时，必有痰涎壅塞，则药无下行之路，不得不暂借开关之药，使其痰闭得开，窍闭得通，重镇药方能见效，不是说开关即能治内风也。惟开亦有法，一切芳香走窜，均不相宜。尤在泾氏“猝中八法”中，开关一门，但取白矾散、稀涎散、通关散、胜金丸各方，而不用苏合香丸、龙脑、麝香等香窜之品，以免拔其升浮之焰，可以取法。

关闭既开，第二步接着用重镇以平其逆上之气火，乃治内风之要法。药取兼用，不任独味，凡珠母、石决、玳瑁、牡蛎、贝齿、龟板、鳖甲、铁落、磁石、龙骨、赭石、寒水石、紫石英、辰砂等介类、金石之品，大剂量一方并投，先平其冲激之势。上述诸药均属重镇，但又分潜降、镇坠、吸纳三种用法。介类一般都有潜降之功，对肝风最为适合；磁石、龙骨、石英兼有吸纳、重镇两种功能，亦是治内风的好药；其他金石类仅以镇坠见长者，作用最差。

内风既降，痰涎已化，上逆既平，则用清滋之法，以清其气火，滋其阴液。因为中风虽由于上逆，但上逆之源，由于气火；气火之来，由于阴虚。滋阴当为主法。惟内风夹痰涎以上升，阻碍气道，滋阴药多粘腻，恐其更滞关窍。故取清滋之品，清气火，滋阴液，而不助痰增腻者，以清至丸、生脉散、阿胶鸡子黄汤、三甲复脉汤、大小定风珠之类。

气火已清，冲激既平，便当用血肉有情、厚味腻补之品，生精益血，填补肝肾。养肾阴以恋肝阳，为根本之治，用方如左归丸、杞菊地黄汤等，进而用韩飞霞、张景岳、叶天士诸氏常用的血肉有情（动物类药）之品，此末一步也。急则治其标（开关、重镇），缓则图其本（清滋、腻补），标本缓急，步骤不乱，乃可见效。

我认为外风、内风、气虚、痰、火等等，每一种学说，都增加了我们治疗中风证的一种武器。武器越多越好，只要我们掌握了八纲辨证的规律，自能运用自如，毫无冲突，否则执一废众，反成窘迫。治疗中风，要药随症转，转得快，转得灵活，方称上工。何况中风本身就是一种杂合之症，更当用杂合之方治之。所以，只要处理得当，治外风、内风、气、痰、火之药，均可体现于一方之内，有先有后，有缓有急，有综合，有突出，才是好方子。例如王孟英以六君子汤加羚羊角、蝎尾、竹沥、姜汁，就是内、外、气、火、痰并治，益气健脾为主，化痰为辅，泄内风为佐，祛外风通经络为使，这是临床很实用的一张好方子，当然要辨证应用。若是胸怀成见，就必定是一非一，则临床非碰壁不可。

我认为豁痰通络，宣通机窍，是治疗中风全过程中的一种重要手段，从猝中以至后期，每需贯彻始终。化痰如温胆汤、导痰汤是好的，竹沥、姜汁更好，可以合用。热痰温胆汤加黄连，缓则用雪羹汤。宣窍以菖蒲、远志为最佳，转舌膏（《张氏医通》方：大黄、芒硝、甘草、黄芩、竹叶、山栀、薄荷、菖蒲、远志）得力在此，地黄饮子得力也在此。进一步可用至宝丹或局方牛黄丸，后者可以合清热药用，也可以合补虚药用。

最后，我认为祛外风之药西北宜辛温，东南可着重辛凉（如伤寒、温病之例）。我常以《千金》竹沥汤中生葛汁一味易生葛根，治中风有热之症，合羚羊角用，极有效。其他如菊花、桑叶、天麻、蒺藜、豨莶等亦可。豨莶和竹沥为丸更佳（是徐灵胎法），但性缓，只能图缓功耳。

（何时希、程换章、莫雪琴 整理）