水肿临证准绳

《素问·汤液醪醴论》帝曰：其有不从毫毛而生，五脏阳以竭也。津液充郭，其魄独居，孤精于内，气耗于外，形不可与衣相保，此四极急而动中，是气拒于内而形施于外，治之奈何？岐伯曰：平治于权衡，去菀陈莝，微动四极，温衣，缪刺其处，以复其形；开鬼门，洁净府，精以时服，五阳以布，疏涤五脏。故精自生，形自盛，骨肉相保，巨气乃平。释云：不从毫毛生者，明其邪不自腠理入，是水从内而溢出于外者也。五脏阳以竭者，为由脾胃虚弱。夫脾胃者土也，法天地，生万物，故水谷入胃，清阳化气，渭阴成味，五脏禀其气曰阳，禀其味曰精，即经之谓五阳者，胃脘之阳是也。气和精生，今不得禀水谷气，则无气以生，不得禀五味，则无精以化。肺主气而魄藏焉，无气则魄独居，肾为阳，故动之。经脉行则脾胃之水谷得以化，四脏亦得以禀之，然后可以施治。其水在表在上者汗之，在下在里者分利之。夫如是，此条所治，正与评热论阴虚者对待而言也。彼为肾之阴虚，不能敌夫所凑之阳；此为胃之阳虚，不能制夫溢水之阴也。仲景法：诸有水者，腰以下肿，当利小便，腰已上肿，当发汗乃愈。防己黄芪汤、防己茯苓汤、蒲灰散，已上利小便。越婢汤、越婢加术汤、甘草麻黄汤、麻黄附子汤、杏子汤，已上发汗。观此可见仲景之法，一出于《内经》。后世治水肿方，有五皮散、香苏散，中用姜、橘、紫苏、大腹皮辛以散之，茯苓、防己、木通、桑皮淡以渗之，是开鬼门洁净府同用也。

丹溪云：因脾虚不能制水，水溃妄行，当以参、术补脾，气得实则自能健运，自能升降，运动其枢机，则水自行，非五苓之行水也。又云：《内经》曰，诸气膹郁，皆属于肺。诸湿肿满，皆属于脾。诸腹胀大，皆属于热。是三者相因而为病。盖湿者土之气，土者火之子，故湿每生于热，热气亦能自湿者，母气感子，湿之变也。湿气盛，肺气不行而膹郁矣。故水肿病者，脾失运化之职，清浊混淆，因郁而为水。脾土既病，肺为之子，而肺亦虚，荣卫不布，气停水积，凝聚浊液，渗透经络，涵流溪谷，窒碍津液，久久灌入隧道，血亦化水矣。凡治肿，皆宜以治湿为主，所挟不同，故治法亦异。更宜清心经之火，补养脾土，火退则肺气下降而水道通，脾土旺则运化行，清浊分，其清者复回而为气、为血、为津液。其败浊之甚者，在上为汗，在下为溺，以渐而分消矣。卢砥镜治水肿类例，以肺金盛而生水，水溢妄行，气息闭、枢机壅而为肿，必欲导肾以决去之，岂理也哉。夫肺者肾之母也，其气清肃，若果由肺盛生水，则将奉行降令，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，而何病肿之有？

或问丹溪所论水病之源，在于脾土。卢氏论水，宗于水热篇，阴盛水溢，其源在肾。所起不同，故治必异。今如丹溪之论，则《内经》非欤？曰：不然。试用水热篇三章之义绎之，则晰然矣。首章问少阴何以主肾，肾何以主水。曰：肾者至阴也，至阴者盛水也。肺者太阴也，少阴者冬脉也。故其本在肾，其末在肺，皆积水也。此以少阴经脉在上，主肾行冬令，至阴盛水气化之常者而言也。非是为病之因也。当时若遇邪伤，则二脏之气停而皆积水矣。今卢氏不求其为因所感之邪，而致气停水积，乃辄以至阴盛水，谓是脏气有余而生病者，误矣。不然，何乃次章复问，肾何以能聚水而生病？曰：肾者胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。上下溢于皮肤，故为跗肿，跗肿者，聚水而生病也。此承上章积水之病，故注文以肾主下焦，膀胱为腑，主其分注，开窍二阴，故肾气化则二阴通，二阴闭则胃填满，故云肾者胃之关也。关闭则水积。然而气停水溢之义，尚有可言者焉，当是下焦之气也。何则？《灵枢·本输》曰：少阴者属肾，上连肺，故将两脏；三焦者，决渎之府也，水道出焉，属膀胱，是孤府也。宣明五气篇：下焦溢为水。注文以分注之所，气窒不泻，则溢而为水也。又曰：三焦病者，腹气满，小腹尤坚，不得小便，窘急，溢则水留，即为胀。以此观之，其下焦少阳之经气，当相火之化，六气中惟相火有其经，无其腑脏，游行于五者之间，故曰少阳为游部，其经脉之在上者，布膻中，散络心包，在下者，出于委阳，上络膀胱。岂非上佐天道之施化，下佐地道之生发，与手厥阴为表里，以行诸经之使者乎？是故肾经受邪，则下焦之火气郁矣。火气郁则水精不得四布，而水聚矣。火郁之久必发，发则与冲脉之属火者同逆而上。盖冲脉者，十二经之海，其上者，出于颃颡，渗诸阳，灌诸精；其下者，并少阳下足，渗三阴，灌诸络。由是水从火溢，上积于肺，而为喘呼不得卧；散聚于阴络，而为跗肿；随五脏之虚者，入而聚之，为五脏之胀。夫如是之病，皆相火泛滥其水而生病者也。非相火则水不溢，而止为积水之病。如《内经》所谓阴阳结斜，多阴少阳曰石水，少腹肿；三阴结寒为水；肾肝并沉为石水之类是也。又尝推其肾气不化之由，多是四气相乘害之。盖胃是肾之胜脏，或湿热盛而伤之，或胃气不足下陷而害之，或心火太过下乘而侮之，或燥金敛涩之，或风木摇撼之，与夫劳役色欲，七情外感，皆足以致肾气之不足也。夫胃之关，不惟因肾气不化而后闭，其胃之病者，而关亦自闭矣。其水不待肾水而生，所饮之水亦自聚矣。盖胃主中焦，为水谷之海，胃气和则升降出纳之气行，水谷各从其道而输泄也。胃气不和，则出纳之关皆不利，故水谷之津液皆积聚而变水也。即《灵枢·经脉》篇曰：胃所生病，大腹水肿，膝膑肿痛。津液篇曰：五谷之津液，因阴阳不和，则气道不通，四海闭塞，三焦不泻，津液不化，水谷并于肠胃之中，留于下焦，不得渗膀胱，则下焦胀，水溢则为水胀。王叔和《脉经》曰：脾常怀抱其子，子，肺金也。子胃火伤，下避水中，木畏金乘，下为荆棘，脾复畏木居一隅，水遂上溢而为胀也。即此诸论观之，所谓关门不利云云者，盖以二脏相因而然耳。第三章问诸水皆生于肾乎。曰：肾者牝脏也。地气上者，属于肾，而生水液也。故曰至阴勇而劳甚则肾汗出，肾汗出，逢于风，内不得入于脏腑，外不得越于皮肤，客于玄府，行于皮里，传为跗肿，本之于肾，名曰风水。观是章所谓地气上者，指人形体皆禀地之阴以生者而言也。肾居五脏之下，是至阴，主水，以生津液，是故津液在百体，犹水在地中行，五气所化之五液，悉属于肾。今因劳火迫于肾气之液，发出为汗，因逢风而玄府闭，其汗与风相搏，遂结于皮肤，于是五气所化新旧之液，则皆类聚而成水矣。用是比例推之，则肾气之劳，不止房事一端而已，如夜行劳甚，渡水跌仆，持重远行，极怒惊恐之类，岂无越出肾液于表，亦得以逢于风者乎。此圣人之言简而意博，举一而可十者也。又按评热篇曰：有病肾风者，面庞然壅，害于面，虚不当刺。不当刺而刺，后五日其气必至。至必少气时热，时热从胸背上至头，汗出手热，口干苦渴，小便黄，目下肿，腹中鸣，自重难以行，月事不来，烦而不能食，不能正偃，正偃则咳，病名曰风水。此肾虚不可妄治，治之则阴愈虚而阳必凑之，转及五脏，有是热病状也。用此比类前后所叙，诸水溢之病，未有不因肾虚得之。设不顾虚，辄攻其水，是重虚其阴也。虚则诸邪可入，而转生病矣。《内经》又谓肝肾脉并浮为风水，此尤见是阴虚之甚者也。何则？夫肾肝二脏，同居下焦。肾为阴主静，其脉沉。肝为阳主动，其脉浮。而阴道易乏，阳道易饶，为二脏俱有相火故也。若相火所动，不得其正，动于肾者，犹龙火之于海，故水附而龙起。动于肝者，犹雷火之出于地，疾风暴发，故水如波涌。今水从风，是以肝肾并浮也。王注以为风薄于下，似若水风之邪，世人莫知肝木内发之风也。

《灵枢·水胀篇》有水胀、肤胀、鼓胀、肠覃、石瘕、石水之病。治肤胀、鼓胀者，先泻其胀之血络，后调其经，刺去其血络也。观此肤胀，与胀论篇谓荣气循脉，冲气逆为脉胀，冲气并脉循分肉为肤胀，三里而泻，近者一下，远者三下，无问虚实，工在疾泻。此篇之鼓胀，亦与腹中论中之鼓胀同其病状。彼则治之以鸡矢醴，一剂知，二剂已。若饮食不节，其病虽已，当病气复聚于腹也。何与此篇治是二证，皆先泻其胀之血络，刺去其血，而复调其经，如是之不同。何哉？盖彼以气聚之病，此以气停与血相搏，故血凝于络，气凝于经，而生水液为胀，故治不同也。

仲景云：风水，其脉自浮，外证骨节疼痛，恶风。《针经·论疾诊尺》篇云：视人之目窠上微肿，如新卧起状，其颈脉动，时咳，按其手足上，眘而不起者，风水肤胀也。又仲景云：太阳脉浮而紧，法当骨节疼痛，反不痛，身体反重而酸，其人不渴，汗出即愈，为风水。风水，脉浮，身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。恶风者，加附子一枚炮。续法：风水，身体浮肿，发歇不定，肢节疼痛，上气喘急，大腹皮散主之。风水毒气，遍身肿满，楮白皮散主之。皮水，其脉亦浮，外证跗肿，按之没指，不恶风，其腹如鼓，不渴，当发其汗。又云：渴而不恶寒者，此是皮水。盖法当风水恶寒不渴，皮水不恶寒而渴。假令皮水不渴，亦当发汗也。皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者，防己茯苓汤主之。厥而皮水者，蒲灰散主之。续法：皮水，身体面目悉浮肿，木香丸主之。正水，其脉沉迟，外证自喘。石水，其脉自沉，外证腹满不喘。大奇论：肾肝并沉为石水，并浮为风水。续法：石水四肢细瘦，腹独肿大，海蛤丸主之。皮水，病腹光紧急如鼓，大小便涩，槟榔散主之，黄汗，其脉沉迟，身发热，胸满，四肢头面肿，久不愈，必致痈脓。又云：身肿而冷，状如周痹，胸中窒，不能食，反聚痛，暮躁不得眠，此为黄汗。治法见黄疸门。里水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，故令病水。假如小便自利，此亡津液，故令渴，越婢加术汤主之。甘草麻黄汤亦主之。水之为病，其脉沉小属少阴，浮者为风，无水虚胀者为气。水，发其汗即已，脉沉者宜麻黄附子汤，浮者宜杏子汤。心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其阴大肿。肝水者，其腹大不能自转侧，胁下腹中痛，时时津液微生，小便续通。肺水者，身肿，小便难，时时鸭溏。脾水者，其腹大，四肢苦重，津液不生，但苦少气，小便难。肾水者，其腹大脐肿，腰痛不得溺，阴下湿如牛鼻上汗，其足逆冷，面黄瘦，大便反坚。诸病水者，渴而不利，小便数者，皆不可发汗。问曰：病者苦水，面目四肢皆肿，小便不利，脉之，不言水，反言胸中痛，气上冲咽，状如炙脔，当微咳喘，审如师言，其脉何类？师曰：寸口脉沉而紧，沉为水，紧为寒，沉紧相搏，结在关元，始时当微；年盛不觉，阳衰之后，荣卫相干，阳损阴盛，结寒微动，肾气上冲，喉咽塞噎，胁下急痛。医以为留饮而大下之，气系不去，其病不除；后重吐之，胃家虚烦，咽燥欲饮水，小便不利，水谷不化，面目手足浮肿；又与葶苈丸下之，当时如小瘥，食饮过度，肿复如前，胸胁苦痛，象若奔豚，其水扬溢，则浮咳喘逆。当先攻击冲气，令止，乃治咳，咳止其喘自瘥，先治新病，病当在后。

上仲景治水诸方，皆用脉病为本，然后量轻重虚实而施治，皆守圣经之法耳。奈何今世俗之医，因病者急求一时之效，以破气去水为功，不知过一二日，则病复至而不可救矣。呜呼！予每痛夫世人病水肿多死不救者有二，一以病人不善调取，二以医误投下药之过，竭其阴阳，绝其胃气，故多死。于是详摘《素》《灵》《金匮》之言而稍发明之，有志者当不厌其烦也。

肿病不一，或遍身肿，或四肢肿，面肿脚肿，皆谓之水气。然有阳水，有阴水，并可先用五皮饮，或除湿汤加木瓜、腹皮各半钱，如未效，继以四磨饮兼吞桂黄丸，仍用赤小豆粥佐之。遍身肿，烦渴，小便赤涩，大便多闭，此属阳水。轻宜四磨饮，添磨生枳壳，兼进保和丸；重则疏凿饮子利之，以通为度。亦有虽烦渴而大便已利者，此不可更利，宜用五苓散加木通、大腹皮各半钱，以通小便。遍身肿，不烦渴，大便自调或溏泄，小便虽少而不赤涩，此属阴水，宜实脾饮。小便多少如常，有时赤，有时不赤，至晚则微赤，却无涩滞者，亦属阴也，不可遽补，木香流气饮，继进复元丹。若大便不溏，气息胀满，宜四磨饮下黑锡丹。四肢肿，谓之肢肿，宜五皮饮加姜黄、木瓜各一钱，或四磨饮，或用白术三两，㕮咀，每服半两，水一盏半，大枣三枚，拍破，同煎至九分，去渣温服，日三无时，名大枣汤。面独肿，苏子降气汤，兼气急者尤宜，或煎熟去滓后，更磨沉香一呷。有一身之间，唯面与双脚浮肿，早则面甚，晚则脚甚。经云：面肿为风，脚肿为水，乃风湿所致，须问其大小腑通闭，别其阴阳二症，前后用药。惟除湿汤加木瓜、腹皮、白芷各半钱，可通用。或以苏子降气汤、除湿汤各半帖煎之。罗谦甫导滞通经汤，治面目手足浮肿。感湿而肿者，其身虽肿，而自腰下到脚尤重，腿胀满尤甚于身，气或急或不急，大便或溏或不溏，但宜通利小便为佳，以五苓散吞木瓜丸。内犯牵牛，亦不可轻服。间进除湿汤，加木瓜、腹皮各半钱，炒莱菔子七分半。因气而肿者，其脉沉伏，或腹胀，或喘急，宜分气香苏饮。饮食所伤而肿，或胸满，或嗳气，宜消导宽中汤。不服水土而肿者，胃苓汤、加味五皮汤。有患生疮，用干疮药太早，致遍身肿，宜消风败毒散。若大便不通，升麻和气饮。若大便如常或自利，当导其气，自小便出，宜五皮饮和生料五苓散。腹若肿，只在下，宜除湿汤和生料五苓散，加木瓜如泽泻之数。已上数条为有余之证。

大病后浮肿，此系脾虚，宜加味六君子汤。白术三钱，人参、黄芪各一钱半，白茯苓二钱，陈皮、半夏曲、芍药、木瓜各一钱，炙甘草、大腹皮、木瓜各五分，姜、枣煎服。小便不利，间入五苓散。有脾肺虚弱，不能通调水道者，宜用补中益气汤补脾肺，六味丸补肾。有心火克肺金，不能生肾水，以致小便不利而戒水证者，用人参平肺散以治肺，滋阴丸以滋小便。若肾经阴亏，虚火铄肺金，而小便不生者，用六味地黄丸以补肾水，用补中益气汤以培脾土，肺脾肾之气交通，则水谷自然克化。二经既虚，渐成水胀，又误用行气分利之药，以致小便不利，喘急痰盛，已成蛊证，宜加减金匮肾气丸主之。已上数条，为不足之证。

不足者，正气不足。有余者，邪气有余。凡邪之所凑，必正气虚也。故以治不足之法治有余则可，以治有余之法治不足则不可。

洁古法：如水肿，因气为肿者，加橘皮。因湿为肿者，煎防己黄芪汤，调五苓散。因热为肿者，八正散，如以热燥于肺为肿者，乃绝水源也。当清肺除燥，水自生矣。于栀子豉汤中加黄芩。如热在下焦阴消，使气不得化者，当益阴而阳气自化，黄柏内加黄连是也。如水胀之病，当开鬼门，洁净府也，白茯苓汤主之。白茯苓汤能变水，白茯苓、泽泻各二两，郁李仁五钱，水一碗，煎至一半，生姜自然汁入药，常服无时，从少至多，服五七日后，觉腹下再肿，治以白术散，白术、泽泻各半两，为末，煎服三钱。或丸亦可，煎茯苓汤下三十丸，以黄芪芍药建中汤之类调养之。平复后，忌房室猪鱼盐麦等物。香薷熬膏，丸如桐子大，每服五丸，日三渐增，以小便利为度，冬瓜，不限多少任吃。鲤鱼一头，重一斤以上者，煮熟取汁，和冬瓜、葱白作羹食之。青头鸭或白鸭，治如食法，细切，和米并五味，煮熟作粥食之，宜空腹时进。

何柏斋学士云：造化之机，水火而已，宜平不宜偏，宜交不宜分。水为湿为寒，火为燥为热，火性炎上，水性润下，故火宜在下，水宜在上，则易交也。交则为既济，不交则为未济，不交之极，则分离而死矣。消渴证不交，而火偏盛也，水气证不交，而水偏盛也。制其偏而使之交，则治之之法也。小火不能化大水，故必先泻其水，后补其火。开鬼门，泻在表在上之水也。洁净府，泻在里在下之水也。水热既减，然后用暖药以补元气，使水火交，则用药之次第也。又云：卢氏以水肿隶肝肾胃而不及脾，丹溪非之似矣，然实则皆非也。盖造化生物，天地水火而已矣。主之者天也，成之者地也。故曰乾知太始，坤作成物，至于天地交合变化之用，则水火二气也。天运水火之气于地之中，则物生矣。然水火不可偏盛，太旱物不生，火偏盛也。太涝物亦不生，水偏盛也。水火和平则物生矣，此自然之理也。人之脏腑，以脾胃为主，盖饮食皆入于胃而运以脾，犹地之土也。然脾胃能化物与否，实由于水火二气，非脾胃所能也。火盛则脾胃燥，水盛则脾胃湿，皆不能化物，乃生诸病。水肿之证，盖水盛而火不能化也。火衰则不能化水，故水之入于脾胃者，皆渗入血脉骨肉，血亦化水，肉发肿胀，皆自然之理也。导去其水，使水气少减，复补其火，使二气平和则病去矣。丹溪谓脾失运化，由肝木侮脾，乃欲清心经之火，使肺金得令以制肝木，则脾土全运化之职，水自顺道，乃不为肿，其词迂而不切，故书此辨之。按：何公虽于医学未精，其论水火，则医书所未发，是可存也，故附著于此。

〔诊〕目窠微肿，如卧蚕之状，曰水。足胫肿，曰水。颈脉动，喘疾咳，曰水。病下利后，渴饮水，小便不利，腹满因肿，此法当病水。若小便自利及汗出者，自当愈。趺阳脉当伏，今反数，本自有热，消谷，小便数，今反不利，此欲作水。寸口脉浮而迟，浮脉则热，迟脉则潜，热潜相搏，名曰沉。趺阳脉浮而数，浮脉则热，数脉则止，热止相搏，名曰伏。沉伏相搏，名曰水。沉则络脉虚，伏则小便难，虚难相搏，水走皮肤，则为水矣。脉得诸沉，当责有水，身体肿重，水病脉出者死。《三因》云：大抵脉带数，既是虚寒潜止于其间，久必沉伏，沉伏则阳虚阴实，为水必矣。面庞然浮肿，疼痛，其色黧黑，多汗恶风者，属肾风。阳水兼阳证，脉必沉数。阴水兼阴证，脉必沉迟。沉而滑，为风水。浮而迟，弦而紧，皆为肿。水病脉洪大者可治，微细者不可治。又云：浮大轻者生，沉细虚小者死。又云：实者生，虚者死。唇黑则伤肝，缺盆平则伤心，脐出则伤脾，足心平则伤肾，背平则伤肺。凡此五伤，必不可治。

（《证治准绳》）