老年糖尿病健脾运中四法

糖尿病为老年易发病之一。临床常据“三消”立论，而将养阴润燥清热泻火之法贯彻始终。

考糖尿病之老年患者，大多无典型多饮、多食、多尿、及形体消瘦之“三多一少”症而极易被临床医生所忽视，因此失治者甚多。且因其形体丰腴，大腹便便与中医所述“消渴”之主症相差甚远，故其误治者也不少。

临证中糖尿病老年患者，大多面色黄晦少华，形体臃肿肥胖，少气懒言，形疲神倦，四肢乏力，不耐劳累，心悸胸闷，脘腹痞满，口淡乏味，渴不甚饮，腹不甚饥，大便或溏或结，小便清长多沫，舌淡红或多细裂之纹，但质多胖大且润，舌边或见齿痕，苔薄白或滑，或微黄腻，脉象以虚、濡、缓、滑多见。如此一派脾虚气弱，中州失运湿蕴之症，岂堪循“消渴”常法，频投以润上、清中、滋下之剂。然据证施用健脾运中之法，常能收药到症减病除之验。

糖尿病老年患者中虚失运的原因，不外下述三端：

1.患者多有饮食不节史，如甘美味肥之偏嗜，酒醴辛热之恣啖。《素问·奇病论》谓：“肥者令人内热，甘者令人中满”，湿热互结内蕴，积滞壅遏不化，脾胃无不受其困顿，健运也由此失常，水谷不化，湿浊中生，互结为祟，再困中州，如此因果循环。

2.老年之人少运动，喜安逸，气血易于结滞。若本脾胃不健之人，更乏气血流畅，中气为之不足，水谷无以化，精微不能生，则脾胃本脏腑必失气血之滋养温煦。

3.老人脾胃只宜培补助运。初病时因泥邪火为祟，以致津亏之说，不辨证候，频投清热泻火，滋阴润燥之剂。内服汤药，中宫首当其冲，脾胃屡遭戕害，中气失冲和斡旋之机，其纳腐转输，升降健运之职无不受损。

是故糖尿病老年患者之论治，不可忽视健运中宫。

健脾益气

脾虚气弱是中州失运最常见的病机之一，老年人因此者十居七八。中气虚馁，脾失健运统摄，血糖无以调节利用而积蓄，尿糖无以固摄而外泄，李中梓《证治汇补·消渴》篇中“脾胃气衰，不能交媾水火，变化津液而渴者”，即指此病机。症见形体虚胖，面黄无华，头晕目眩，短气乏力，易汗易感，神疲倦怠，脘腹胀坠，便或溏滞，溲清多沫，舌淡苔薄白，脉虚弱无力。治以参苓白术散化裁，或四君子汤去甘草，重加黄芪、山药，其效甚佳。但甘温益气之品用量应重于山药才是，取效后以配方水泛为丸常服最宜，若方中之党参易人参，其效更佳。

例1朱某，男，62岁。1984年10月17日初诊。

患糖尿病3年，证情反复，时轻时重。血糖增高为10.43mmol/L（188mg/dl），尿糖（+++），头晕乏力，胸闷气短，稍劳则心悸怔忡，面黄无华，形体虚胖，舌淡润，苔薄白，两脉虚濡。此乃脾胃虚馁，中气不足之证。治宜健脾益气。药用：

20剂后临床症状改善，空腹血糖7.6mmol/L（137mg/dl），尿糖（±）。予原方改党参为白参10g，取5剂药量研末，水泛为丸，每服10g，日2次。1个月后诸症均减，血糖一直正常，继以原方配丸巩固半年。

健脾养阴

脾阴不足也为中土失于统运之一大机因。脾之阴阳互为其用，无阳固不能运，乏阴亦无以化。脾阴之虚，或由禀赋不足，或由邪火灼伤，或由失治所致，故糖尿病由脾阴亏虚者也不乏其例。证见神疲少气，体倦乏力，纳谷不香，或食后脘腹痞满，口渴不甚欲饮，掌心灼热，或身时烘热，或自汗盗汗，两颧艳红，大便或结或溏，小便频数短黄，唇舌淡红，少苔或中剥，脉多细数而无力。然脾阴亏虚多兼中气不足，故滋养脾阴中毋忘补中益气之品，方以六神散加黄芪、天花粉、葛根、莲子等，但甘淡养阴之品应大于温中益气之剂为宜。

例2潘某，男，64岁。1986年4月12日初诊。

心悸、胸痛伴两下肢麻木疼痛2年余，曾诊为冠心病、周围神经炎。近因症状加重请中医诊治。患者形体肥胖臃肿，面颊艳红，肌肤细嫩，常感少气乏力，心前区憋闷隐痛，口干不甚引饮，纳谷虽佳，但无消谷善饥，手心灼热，大便溏而不实，小便淡黄，夜尿频多，舌淡红边暗，中多细裂之纹，质尚润，脉濡细数。空腹血糖13.32mmol/L（240mg/dl），尿糖（+++）。此脾阴久亏，运化无权，精微之物无以统摄敷布，聚而为害，阻于脉络。治宜滋养脾阴，佐以活血通络。药用：

此方连服2个月，血糖降至正常，心悸、胸痛之症亦愈八九。又嘱其注意节制饮食，毋劳伤其神，间服此方，以防复发。

温脾运中

中阳式微，脾胃虚冷，或湿浊不化而致使血糖失调节利用者并不少见。此乃多为素体阳虚，中州失煦，或罹恙后久服清热泻火之剂，使中阳残伤，脾土困顿。证见形寒肢冷，颜面虚浮，㿠白少华，体倦乏力，脘腹痞满，纳谷不香，口不甚干，便稀不实，小溲清长，甚或肢体浮肿，舌淡润边有齿痕，苔薄白，或白滑微腻，脉虚迟濡缓。此证诚如张志聪《侣山堂类辨·消渴说》所谓：“有脾不能为胃行其津液，肺不能通调水道而为消渴者，人但知以凉药治渴，不知脾喜燥而肺恶寒，……以燥脾之药治之，水液上升即不渴也。”以理中汤合平胃散化裁甚为合拍，方中苍术、干姜为不能缺如之味，但其量宜轻，中病即止，不可久服，一俟阳振寒散浊化，即以健脾益气之法收功。

例3孔某，女，58岁。1985年4月8日初诊。

1年前因口渴善饥被诊为糖尿病后，除降糖西药常服外，甘寒清热养阴之中药也不绝于口。近2个月皮肤瘙痒不止，外阴更甚，皮肤科治之罔效。近来头昏心悸颇重，中脘冷痛，四肢不温，颜面虚浮，便溏溲清。查空腹血糖13.32mmol/L（240mg/dl），尿糖（+++）。诊见其面色㿠白，舌淡润边多齿痕，苔薄白且滑，脉濡细迟。此中阳不足，水湿不化，与风邪相合恋于肌络。暂拟温脾运中，佐以益气祛风，通阳化浊试投。药用：

上方服半个月后，诸症大减，血糖8.lmmol/L（146mg/dl），原方去泽泻、羌活、独活，减干姜为2g，加山药20g。继服1个月后血糖正常，临床症状基本消失。后予：

以此温中益气，健脾助运，并间断服之，以资巩固。

滋养胃阴

胃为燥土，得阴始运。燥土失润，健运失司，不与湿土之脾表里为用，则其受纳腐熟，转输和降之职必失，水谷之精微也无以借其转输利用，血糖之蓄积外泄遂作。考胃阴不足之因，或邪火炽盛而灼伤，或辛辣厚味积热而暗耗，或大病久病所恙及。故清养胃阴，滋沃燥土不失为健运中州，治疗糖尿病之一大法。其证多见神疲乏力，肢体倦怠，心悸怔忡，胸膈灼热，口干欲饮而饮不多，饥而欲食而食欲不亢，形体或消瘦或丰腴，便结溲黄，舌红多中裂少津，苔薄黄，脉虚细且数。治当甘寒清润为法，以玉女煎加减。药用：

兼气虚者，酌增太子参、黄芪。症状缓解后，也可间断服之。

例4刘某，男，66岁。1985年8月7日初诊。

宿有胸痛、头晕目眩之疾，经诊为冠心病、高血压病已10年。近半年来又增下肢麻木、口渴善饥之症。复査除血脂仍高外，血糖为14.8mmol/L（267mg/dl），尿糖（+++），降糖西药服之奏效，停药又升，遂求治中医。患者嗜酒啖肥成癖，形体丰腴，大腹便便，面唇紫暗，口中秽浊之气味甚重，口干喜饮，纳谷亦多，大便秘结常3日1行，小便黄，臊味颇重，但量次均不多，舌红中裂少苔，脉细数弦滑。一派中火炽盛胃阴亏耗，血络热瘀之征。治拟滋润燥土，清泄邪火，凉血通络为法。药用：

上方连服半个月后，诸症大减，继予原方去生石膏、瓜蒌仁、丹皮，减天花粉、白茅根、芦根各30g，加山药30g。继服3个月，血糖降至正常，尿糖持续转阴。嘱其戒酒醴，忌肥甘，控制米面之食，代以蔬菜及豆制品。

（胡国俊、胡国堂 整理）