木旺有虚实之别，临证勿一味伐肝

脘痛一证，前人论之已详。其中尤以肝郁不舒而致横逆犯胃，气失和降之胃脘疼痛，更为常见。因肝属木而胃属土，木易克土也。因脘痛虽有各种原因，却多兼有肝气干犯，故有人将脘痛直呼为肝胃气痛，视舒肝和胃为脘痛之常法。而益胃养阴一法，治胃阴不足之证，虽为人所共知，然常易为人所忽视。于是凡胃脘疼痛之症，则多用疏利之剂，以为通则不痛，得效者虽有不少，用之无功或竟受其害者亦间或有之。殊不知疏利之剂多香燥之品，用于气滞气郁者固当；若胃阴不足者，愈疏愈燥，且用之过久，亦必伤其胃阴，岂非受其害哉。

如一杨姓男子，患胃脘疼痛7年，时发时止。近年来竟痛而不休，精神忧郁，甚以为苦。并见脘部堵闷，饮食欠佳，干呕嗳气，大便不畅，消瘦明显。其脉沉弦而细，舌苔薄，尖边红而有齿痕。前医叠进舒肝和胃理气之剂，未能得效，故来求诊。根据其脉症，若不加以辨析，似属肝胃不和，然肝胃不和有肝胃先后之别。肝先病者，肝旺则木来克土，而胃受其伐；胃先病者，胃弱则木来乘之，亦受其害。且在肝有虚实之别，在胃有阴阳之异。肝主疏泄，其气郁结可致木旺克土；然体阴用阳，阴血不足，不能涵养亦致木旺克土。是肝旺有虚实之别也。胃气主降，胃阳不足则和降失职；胃为阳土，喜润恶燥，胃阴虚弱则失其滋润，亦致不和。是胃弱有阴阳之异也。患者久病，又屡进香燥疏利之剂，是阴愈伤而液愈亡。观病者体弱脉细，舌边尖红而有齿痕，大便不畅，俱属阴虚之象，奈何视而不见！若此，不养阴则难复胃降之和，非柔肝则不能涵其横逆之气，是当益胃柔肝，稍佐理气止痛，以一贯煎参叶氏抑木安胃之法出入。

方中以沙参、石斛、麦冬、玉竹益胃养阴，生地、白芍和阴柔肝缓急。尤其是芍药，所谓泄土中木乘，合甘草缓急止痛之力更强。再佐乌梅、木瓜、山楂酸味之品，助酸甘化阴之力，叶天士谓乌梅“得少阳生气，非酸敛之收药”，木瓜“救胃汁以制肝”，用诸酸甘之剂，既可益胃之阴，又可缓肝之急，诚属一举两得。并用枳壳、白蔻两味气药，使补中能散，补而能通，补而能和。故服药6剂，诸症减而胃酸除，精神大振，饮食有增但尚不多，腹仍时胀，脉已转缓，舌已不红，为肝逆已除，土衰未复，胃阴渐生而脾气未运之候。遂转以香砂六君子健脾和胃以善其后。原方去辛燥之半夏，稍佐护阴之品，药用：

3剂诸症俱失。

胃脘痛虽为常见病症，治法甚多，但临证治之，或效或不效，多为辨证欠明。本案前医用舒肝和胃之法，屡治不应，后改益胃养阴，柔肝止痛之法，两诊而瘥。可见脘痛一症，不可概以木克土三字统之，而木克土中，尚有脏腑阴阳气血寒热虚实之别，临证时需详为辨析，方能恰中病情。

（姚乃礼 整理）