一、治血探微
治血大要,诸家论述颇多,余认为探讨治血之关键是:
治血证首须辨患者本身之气血盛衰。即辨其阴、阳、寒、热、虚、实。并辨各脏腑功能,其失常者则引起出血。须辨各脏腑之特点。
血证是以见血为主证,而血之颜色关系证候之新、久、虚、实。如阳证血色多鲜红,阴证血色多紫黯,均应分析清楚。
治血之法,宜参照以寒治热,以热治寒,调和气血之法则,而在具体掌握运用上,当灵活而不偏执。就调气和血而治,和法是治血证一大良法,无论用补用泻,均须使气血调和,恢复其正常功能。所谓调气者:气逆则降逆,气不逆则血亦得治!气实则泻实,泻实则火不上炎,血亦靖矣。此法用于吐血、咯血、咳血尤为适用。若气虚不能统摄之血证,则以补气为主,可以补虚,可以升陷,对于下窍出血,尤为适宜。治血之法,既宜参各家之长,又不偏执一家之言。如明代缪希雍《治吐血三要法》说“宜行血,不宜止血”,“宜补肝,不宜伐肝”,“宜降气,不宜降火”自属经验之谈。此说常为医家论血证所引证,但亦不可拘执其说。行血、止血、降气、降火等均当视证情而具体处理。
清代唐宗海治血之“止血、消瘀、宁血、补血”四大法,久为医者治血所宗。亦属有益之经验措施。而四大法亦各有寓蕴,并不机械分段,一般血证有虚、实、寒、热、阴、阳等区分,当视辨证而定治疗步骤。血止以后,必然留有其他见证,或咳、或热、或寒、或痛、或虚、或衰等各种病情,必须治其主要者,故不可偏执。
《金匮·惊悸吐衄下血胸满瘀血》说:“衄家不可汗,汗出必额上陷,脉紧急,直视不能目旬,不得眠。”血汗同源,汗泄而血更虚,血少不濡而额上陷,目系血不养而脉拘急,直视而不眠。可见凡血证或失血之人,治后血止,尚须注意禁用耗阴动血之品,以防复作或变证。
二、方药点滴
凡血液不循常道,上溢于口鼻诸窍,下出于二阴,或渗出于肌肤统归血证,故其范围广泛,自当按证辨治。究其致病根源,或缘于脏气之伤,或缘于腑气之乖,皆能致此,所谓“阳络脉伤则血外溢,血外溢则衄血。阴络脉伤则血内溢,血内溢则后血。”而阳络阴络之辨,乃指上下部位而言。并非血从上溢者,一概属阳属腑,下溢者一概属阴属脏。
大体言之:凡治血证,开始自当先辨阴阳。阳证吐衄,血色鲜红;阴证血色紫黯如猪肝色。
阳证脉洪滑、口渴、面红、喘烦、尿赤,多为火载血升,宜清降凉剂;阴证脉虚数,口干颊赤,烦躁足冷,多为真阴失守,无根之火上炎,宜引火归元,切忌寒凉降火。
清人林佩琴认为:治血证及前后调理,须按三经用药,宜归脾汤。盖心主血,肝藏血,脾统血,此方则三经主治,总使血归于脾。而于郁怒伤肝、思虑伤脾之血证尤为相宜。若是火旺血证,可增黑山栀、丹皮。火衰血证则加桂心,若先天根本所致,则再增八味地黄丸,则治得其要。
此以归脾为血证基本方,其论颇有巨识,为血证治法之要言。一般较缓之血证,余试用之屡效。
治血证有一基本方固亦可取之法,但总得视血证之性质、缓急、轻重、上下分别治之。如急证大出血,面色苍白,心将衰,神将竭的情况下,用人参是必要的。余亦于急证崩中重用黄芪,功在益气升固。参芪虽非直接敛止之品,用为补气,以达到“气举血止”之功。此是用补法止血,虽为医生皆知之常法,但其治效价值,不可忽视。
对于积热积瘀出血,常以攻法止血。如上消化道出血用三黄汤,已为中西医治血证中常用之品。余则用生大黄以解热毒,破瘀滞,单用或配合他药用治胃出血、急性出血性坏死性肠炎等甚有效验。然则大黄究属悍厉之品,若见元气不足,胃寒血虚,病在气分之血证,终不宜用,不可不辨。余治急证出血,除用参、芪之补,用大黄之攻而外,亦常采清和之品淡竹茹。陈修园谓:“出血证用新刮青竹茹一捻,随宜佐以寒、热、补、泻之品一服即效。”按竹茹为和胃止呕、清热化痰之药,余试用于吐、衄、咯、下、崩漏,配入各方中,颇具卓效。
余治外伤出血及劳瘵咯血,于相应方中必加平地木,于治崩漏出血则必加蒲黄。《本草》多谓蒲黄生用性滑,主行血消瘀,炒黑性涩止血。然则余于临诊中体验生蒲黄止血作用确凿,不亚于黑蒲黄。遇妇科崩漏明显属气虚下陷者,则余常以参、芪、术、草、升麻等举之,并不参用他药以止血也。
总之,药不执方,相宜而用。温、凉、补、攻,需得当耳。